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脑卒中病人的护理 什么是脑卒中 脑卒中的概念 脑卒中的概念 是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 急性脑血管病 主要包括 脑梗死缺血性卒中脑栓塞出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血 识别脑卒中常见症状 1 症状突然发生 2 一侧肢体 伴或不伴面部 无力笨拙 沉重或麻木 3 一侧面部麻木或口角歪斜 4 说话不清或听不懂别人说话 5 一侧或双眼视力丧失或模糊 6 头晕或走路不稳 7 既往少见的严重头痛 呕吐 8 上述症状伴意识障碍或抽搐 识别脑中风常见症状 短暂性脑缺血发作 TIA 的症状 1 突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊2 突然视物成双或伴有头晕 3 突然一侧手 脚或面部发麻 木 或伴有肢体无力 4 突然吐字不清 说话不清楚 5 突然头晕 或伴有恶心呕吐 甚至伴有心慌出汗等 6 没有任何预感突然摔倒 或伴有短时神志不清这些症状可能持续一会然后会消失 早期识别最常见症状 剧烈头疼 一侧肢体麻木和 或无力 眩晕 脑卒中的特点 发病率高 我国各地年均发病率为219 100万 我国每年有200多万人患脑血管病 死亡率高 我国脑血管病死亡率为116 10万 已跃居国民死因的首位 是欧美国家的4 5倍 陈竺 全国第三次死因回顾抽样调查报告 2008 致残率高 脑血管病经抢救存活者中 50 80 留下不同程度的致残性后遗症 复发率高 脑血管病经抢救治疗存活者中 在5年内约有20 47 的复发率而在1年内复发的最多 并发症多 感染 压疮等 随着生活水平的提高 生活节奏的加快 45岁以下的青年人发病率在逐渐上升我国卒中现状 现有700万 每年新发病例250万 每年死于卒中150万 2 3留下残疾 各种障碍 用于脑卒中的直接费用每年约200亿元个人 家庭 社会的负担 脑卒中的特点 医生 病史病因诊断鉴别诊断制订诊治措施护士观察评估 意识 瞳孔生命体征皮肤 粘膜躯体运动 实施各项护理潜在护理风险 脑卒中的护理尤为重要 护理要点 缺血性脑卒中病情观察安静卧床 避免躁动和情绪激动 减少探视 危重病人 氧气吸入 严密观察病情 重点观察意识 瞳孔 血压 脉搏 呼吸变化情况 保持呼吸道通畅 及时清除口腔分泌物和呕吐物 定时翻身 拍背 变换体位 鼓励患者咳嗽排痰 分泌物较多而无力咳出时 应给予吸痰 保持呼吸道畅通 保证营养摄入 注意鼻饲安全 鼓励能吞咽的患者经口进食 选择高蛋白 高维生素食物 选择软食 半流或糊状食物 避免粗糙 干硬 辛辣食物 对于吞咽障碍的患者 为减少呛咳误吸的发生 应尽早应用鼻饲 鼻饲过程中需要注意鼻饲的速度和每次鼻饲量 间歇经口插管进食 昏迷病人每2小时翻身1次 建立床头翻身记录卡 协助病人翻身时 应将患者身体抬起 再挪动位置 避免拖 拉 推的动作 以防擦破皮肤 保持患者皮肤清洁干燥 对易受压部位要勤按摩 增进局部血液循环 以防压疮的发生 保持大小便通畅 可服用轻泻剂 便秘患者用开塞露肛塞或肥皂水灌肠 尿潴留时可按摩膀胱 必要时留置导尿管 严格无菌操作 定时膀胱冲洗 以防泌尿道感染 运动障碍良肢位摆放防坠床 床铺要有保护性床栏 防跌倒 起床活动时专人看护 确保安全 良肢位的摆放 作用 1 预防和减轻上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛模式 2 预防出现病理性的运动模式 方法 1 患侧卧位2 健侧卧位3 仰卧位 患侧卧位 最佳体位 头部保持自然舒适位躯干稍向后旋转 后背用枕头支撑患侧上肢充分前伸 前臂取旋后位 将患肩拉出避免受压后缩 手指伸展掌心向上患腿髋关节略后伸 膝关节略屈曲健侧上肢放在身上或后面的枕头上 避免放在身前健腿曲髋 屈膝向前 腿下放一枕头支撑 健侧卧位 患者头部垫枕 胸前放一枕头 患肩前伸 患侧肘关节伸展 腕 指关节伸展放在枕上 患侧下肢髋 膝关节自然屈曲向前 放在身体前面另一枕上健侧肢体自然放置 仰卧位 尽量少用 患者头部垫枕肩胛骨下放一枕头 使肩上抬前挺 上臂外旋稍外展 肘于腕均伸直 掌心向上 手指伸直并分开 整个上肢放在枕头上患侧髋下放一枕头 使髋向内旋位 臀部 大腿外侧放一枕头 其长度要足以支撑大腿外侧 以防下肢外旋膝关节稍垫起使微屈并向内足底不放任何东西 以防增加不必要的伸肌模式的反射活动 用药护理溶栓药物 严格把握药物剂量 密切观察意识和血压的变化 观察有无皮肤及消化道出血倾向 如黑便 牙龈出血 皮肤青紫等 对于需要降低颅压的患者 在使用甘露醇时 应快速静滴 在用药过程中加强巡视 观察局部有无渗出及水肿 防止引起组织坏死 另外 甘露醇有潜在肾毒性和引起电解质紊乱的可能性 应定期采集血样本 检查肾功能及电解质 以供用药参考 出血性脑卒中的护理监测病情1 注意监测患者生命体征及头痛情况 告知患者头痛原因为颅压高 血液刺激脑膜 或脑血管痉挛所致 随治疗进程会逐渐好转 增强其信心 2 保持呼吸道通畅详同缺血性卒中护理3 严防脑疝发生 用药护理缓解脑血管痉挛药物常用尼莫地平口服或静点 使用时会出现皮肤发红 多汗 心动过缓或过速 低血压等 静脉点滴时速度一定要慢 密切观察有无不良反应发生 降压药物 硝普钠 防止再出血 安静休息绝对卧床4 6周 保持环境安静 减少探视 避免声光刺激及打扰病人 治疗护理应集中进行 避免诱因指导病人避免情绪紧张及激动 保持情绪稳定 积极调控血压 避免屏气 用力等 康复护理床上训练指导 急性脑血管病的病人大多意识障碍瘫痪在床 在抢救生命的同时 应重视肢体的功能康复 保持良好的功能位 良肢位是防止或对抗痉挛姿势出现 保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位 被动运动 在生命体征平稳后 无进行性卒中发生 除了注意良肢位的摆放 无论神志清楚还是昏迷病人 都应早期进行被动运动 主动运动 当病人神志清楚 生命体征平稳后 可开展床上的主动训练 以利于肢体功能恢复 常见的主动训练方法为 Bobarth握手 桥式运动 床上进行等 训练由简单到复杂 着重训练瘫痪肢体和软弱肌群 其他康复训练 语言训练 吞咽功能训练等 康复的原则 康复应尽早进行调动患者的积极性 学习 锻炼 再锻炼 再学习 并要求患者积极投入 康复应与治疗并进强调康复是一个持续的过程 预防并发症 预防肺部感染 正确鼻饲 预防误吸及相关性肺炎的发生 保持呼吸道通畅 促进痰液排出 如拍背 有效吸痰 超声雾化吸入等 维持肺部功能 如床上肢体被动运动操 定时翻身 咳嗽锻炼 并鼓励清醒患者充分深呼吸 在病情允许情况下患者应取半卧位或床头抬高30 以上 预防泌尿系感染尿失禁患者 注意保持床单位清洁干燥 及时清洁会阴 尿潴留患者 先物理性刺激诱导排尿 必要时留置导尿 每日清洁尿道口 并定时夹闭尿管 训练膀胱功能 定时无菌技术更换尿管 观察尿液颜色 量 性质 间歇导尿 皮肤护理防烫伤 冻伤预防压疮床铺清洁平整铺气垫床定时翻身建立翻身卡 体位摆放 坐位时每小时更换体位 每15分钟抬高身体卧床时每2小时更换体位使用翻身表 时间 体位以提醒翻身 侧卧 避免直接压迫股骨粗隆处采用30度角斜卧位 美皮康泡沫敷料 摩擦力的预防 翻身床 正确的翻身手法 各种管道护理深静脉置管吸氧管胃管留置尿管各种引流管连接 标识 更换 记录翻身时切记 各种导联线 管子放置于妥善位置 预防下肢深静脉血栓 流行病学调查在亚洲 过去一直认为深静脉血栓和肺栓塞的发病率比较低 然而最近研究发现血栓栓塞性疾病的发病一直在上升 韩国和日本的流行病学调查发现 发病率接近欧美 香港对近15年之患者尸检研究表明 肺栓塞的发病率已由1960年的1 1 上升到现在的2 8 由于亚洲人的传统观念和宗教等原因 尸检率比较低 对血栓栓塞性疾病的调查研究工作比较滞后 深静脉血栓 DVT 是由于血液在深静脉异常凝集成块 通常发生在大腿及小腿 DVT的常见部位 左髂静脉 股静脉 股深静脉末端 位于内收肌管的腘静脉 腓肠肌肌内静脉 胫骨后静脉 Virchow理论血流缓慢 淤滞血管壁损伤血液成分改变 凝血系统与纤溶系统的平衡破坏 深静脉血栓的发病机制 血栓形成后果 少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数并发肺梗塞 pulmonaryembolism PE 后果严重甚至死亡通常 深静脉血栓与肺栓塞是一个疾病的两个方面 肺栓塞 PE 大面积肺栓塞一小时内死亡率高达95 是严重威胁人们生命的四大死因之一 在一项前瞻性研究中 814例最初存活的肺栓塞患者中 第一周内死亡7 第一个月内死亡13 到三个月时死亡18 沉默的杀手 发病急 后果严重临床症状不典型 难以诊断国内医护人员预防意识严重不足 物理预防 一 弹力袜抗血栓压力泵 通过加速下肢静脉血流速度 促进淤血静脉排空 由于为周期性加压 减压的机械作用产生博动性的血流通过远端肢体的深静脉系统 从而促进下肢血液循环 预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附 防止血栓形成 物理预防 二 增加纤溶系统的活性 无论正常人或有静脉血栓的患者 使用后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性 其机制可能是由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子使组织型纤维蛋白溶酶活化素的活性增加所致 心理护理 脑卒中病人因病程长 发病迅速 致残率高以至于引起病人忧郁 紧张 焦虑 烦躁 甚至轻生医护人员应积极主动的给与病人心理疏导 安慰病人 消除不良情绪刺激 重在预防 2006年世界卒中日宣言卒中是一个可预防和治疗的灾难性疾病每年一个主题10月29日2008年小卒中 大忧患2009年卒中 我们能做什么2010年主题oneinsix2011年关注卒中 立即行动卫生部脑卒中筛查与防控基地中国卒中教育日每年11月20日 重在预防 一级预防对高危致病因素积极干预 降低脑卒中的发生率二级预防对已经发生一次或多次卒中的患者 通过寻找卒中发生的原因 治疗可逆病因 纠正所有可干预的危险因素 以达到预防卒中再发的全部过程 脑卒中的危险因素 不可干预的危险因素 年龄性别家族史种族 可干预的危险因素 高血压血脂异常糖尿病房颤其他心脏病脑供血动脉狭窄不良的生活习惯 吸烟 嗜酒 高盐高脂饮食运动过少 肥胖及打呼噜服用避孕药高同型半胱氨酸血症其他 二级预防的目的 已患脑卒中的病人预防或降低再次发生卒中的危险 如何进行二级预防 针对可干预危险因素积极抗栓治疗控制血压调整血脂控制血糖戒烟限酒 非心源性患者的抗栓治疗 抗血小板药物 抗栓治疗 抗栓治疗 1 缺血性脑卒中 TlA患者 为减少卒中复发 建议使用抗血小板药物 而不能用其他任何药物替代2 缺血性卒中 TIA后应尽早启动抗血小板治疗 3 如没有禁忌证 应该长期使用抗血小板药物 抗栓治疗 专家共识 1 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 75 150mg d 均可作为首选的抗血小板药物 2 若既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 75mg d 3 依据各种抗血小板治疗药物的获益 相应风险及费用进行个体化治疗 规范使用阿司匹林更安全有效 最佳剂量 最佳疗程 最佳剂型 75 150mg d 长期服用 精确肠溶剂型 高血压 血压与中风 收缩压每增加10mmHg 卒中发病危险增加49 舒张压每增加5mmHg 卒中发病危险增加46 脑中风患者的降压获益SBP每降低10 12mmHg或DBP每降低5 6mmHg Advancesintreatmentofhypertension CHINAPRESCRIPTIONDRUG 2004No 1P 32 34 风险降低 致死 非致死性卒中 52 38 21 16 心衰 CVD死亡 致死 非致死性心血管事件 60 50 40 30 20 10 0 17个大型随机对照临床试验 47000多例高血压患者 经过3 5年治疗 2005年 中国高血压防治指南 中国缺血性卒中与TIA防治指南美国缺血性卒中与TIA防治指南欧洲缺血性卒中与TIA防治指南 二级预防 定期监测血压 积极降压急性期后 血压正常人群也需降压治疗血压达标值 130 80mmHg推荐应用长作用制剂 每日服用一次 这样可以减少血压的波动 降低心脑血管病的发生危险 并提高用药的依从性 因此 卒中患者需降压 且平稳降压 高血压和脑中风二级预防 1 卒中 TIA的患者在急性期以后建议进行抗高血压治疗以降低卒中复发的风险 在没有相对禁忌症的情况下 目标血压 130 80mmHg 2 降压治疗预防卒中 TIA复发主要来自于降压本身 某些降压药物可能存在降压之外的获益 具体药物的选择和联合方案应个体化 利尿剂吲达帕胺等 受体阻滞剂Beta Blocker 钙拮抗剂硝苯地平 ACEI卡托普利ARB氯沙坦 复方制剂 关于好猫标准的讨论 降压药物的选择 降压药物种类 1 噻嗪类利尿剂 如吲达帕胺 降低收缩压的作用优于舒张压 更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者 应用中要注意避免血钾过低 如果有高尿酸血症或痛风 避免使用 2 受体阻滞剂 倍他乐克 适用于高血压伴心绞痛 心肌梗死 心衰 快速心律失常 青光眼和怀孕的患者 但如有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物 同时该类药物还会影响糖脂代谢 可增加糖尿病发病风险 3 ACEI ARB类药物 如卡托普利 氯沙坦 更适于有胰岛素抵抗 糖尿病 左心功能不全 心力衰竭 心肌梗死的患者 同时 ACEI ARB有利于防止肾病进展 但不可用于孕妇 4 长效CCB 如 拜新同 尼福达 有较好的防止脑卒中 血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用 对糖脂及电解质代谢无影响 5 复方制剂 确定好猫的标准 逮住老鼠 Cool 降压药减少卒中发生 复发 死亡主要与降压作用本身有关 血压越低越好吗 1 双侧颈内动脉重度狭窄者血压太低加重卒中风险 有双侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者血压不能降太低 2 根据患者具体情况采用个体化的降压标准 可优先给予具有抗动脉粥样硬化作用的长效CCB 调整血脂 调整血脂的重要性 总胆固醇 TC 水平每增加1mmol L 38 5mg dl 缺血性卒中的危险增加25 研究表明随着LDL水平的降低 心脑血管事件的风险减少 AmarencoPetal Stroke 2004 35 2902 2909 危险性比率 LDL C降低幅度 LDL C每降低10 卒中的危险性降低15 6 他汀试验荟萃 降低LDL C水平 卒中风险降低 调整血脂的方法 降低胆固醇水平主要通过生活方式改变和使用他汀类药物 文献报道只有他汀类可以降低卒中的危险 使二级卒中预防的危险下降26 糖代谢异常 糖尿病 脑中风的独立危险因素 糖尿病死于脑血管病的患者较非糖尿病患者高2 4倍 糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响 可使其致残率和病死率明显升高 如何控制血糖 饮食控制适当运动降糖药物血糖监测科学教育 糖代谢异常如何处理 1 糖代谢异常是卒中证据充分的独立危险因素之一 卒中 TIA患者发现空腹血糖高 FBG6 1 7 0mmol L 时应常规行葡萄糖耐量试验 OGTT 筛查 以明确糖代谢异常的类型 2 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c 6 5 但对于高危2型糖尿病患者严格控制HbA1c 6 0 可能带来危害 增加死亡率 3 糖尿病患者同时采取多种强化治疗措施控制血糖 血压 血脂等 预防卒中复发 严格控制血压在130 80mmHg以下 降血压药物以ACEI ARB类在预防心脑血管病获益明显 联合他汀类调脂药亦可有效地降低卒中的风险 吸烟 吸烟 卒中的独立危险因素 研究分析发现 吸烟可使缺血性卒中的相对危险增加90 使蛛网膜下腔出血的危险增加近2倍 吸烟是卒中的独立危险因素 不吸烟女性被动吸烟和卒中的发生有肯定的联系 吸烟者的配偶由于被动吸烟 其卒中风险较不吸烟者的配偶增加近1倍 建议 1 坚决劝告吸烟的卒中患者戒烟 避免被动吸烟 2 采用综合性控烟措施 对吸烟者干预包括 心理辅导 尼古丁替代疗法 口服戒烟药物等 饮酒 酗酒 增加卒中风险 与不饮酒者相比 饮酒 5杯者卒中风险增高69 建议 1 过量饮酒增加卒中的风险 应戒酒或减少饮酒量 可以考虑轻到中度饮酒即男性 20 30克 天 女性 12 20克 天 2 少量的饮酒对于卒中可能有一定的保护作用 但对于不饮酒者不提倡用少量饮酒方法来预防心脑血管疾病 肥胖 肥胖 增加卒中风险 腰围每增加1cm 心脑血管事件的风险增加2 腰围 臀围每增加0 01