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无创呼吸机的使用 机械通气 基本原理1 正压通气临床最常用2 负压通气近于淘汰3 膈神经或膈肌刺激器尚在实验中4 高频振荡通气弥散障碍为主的疾病如ARDS 机械通气 有创 凡需要建立气管插管 气管切开等有创人工气道进行机械通气的方式叫做有创机械通气 InvasiveMechanicalVentilation IMV 无创 通过鼻 面罩 接口器等相对无创方式与呼吸机相连或无需建立人工气道的通气方式叫做无创机械通气 Non invasiveMechanicalVentilation NIMV 有创 无创 有创 共存 有创原理图 无创原理图 面罩 模式 定容 定压 混合如 SIMV PCV PSV S T CPAP BiPAP spont参数 VT MV f FiO2 Ps IPAP EPAP Ti I E PEEP 历史 1952年美国哥本哈根脊髓灰质炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉医生BjanIbsen 气管插管 气囊通气 24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87 降低到40 以下 无创通气的鼻祖 铁肺 NPPV 急诊科 ICU 普通病房 呼吸 心内 神内 妇产 儿科 围手术期 外科 麻醉 家庭 社区 康复治疗 无创通气的适用范围 适应证 1 急 慢性呼吸衰竭 2 COPD急性加重早期 3 COPD的有创 无创序贯通气 4 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS 5 急性心源性肺水肿 6 免疫力低下患者7 术后预防呼吸衰竭 8 家庭呼吸康复等 禁忌证 无绝对禁忌证 相对禁忌证为气胸及纵隔气肿未行引流者 绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱 昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤 术后 畸形不合作 相对禁忌症气道分泌物多 排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2 45mmHg严重酸中毒pH 7 20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞 无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002 25 3 130 4 优点 1 可间歇通气 最大灵活性使用和去除2 无需插管 避免相关并发症3 用不同通气方法4 生理性加温和湿化气体 正常吞咽5 保留其说话和吞咽功能 病人舒适感6 容易脱机 缺点 1 吸入性肺炎 低血压 气胸2 难于持续维持气路的密闭性3 吸入氧浓度调节监测不精确4 鼻粘膜 鼻窦充血干燥 眼刺激 胃胀气5 气道引流不充分 容易误吸 面部压红 鼻破损 上机前准备 向患者说明上机目的 消除其顾虑及精神紧张 监测患者生命体征 检测动脉血气分析 根据病情及脸型选择合适的面罩或鼻罩 正确连接呼吸及管道 检测呼吸机及湿化器是否能正常工作 使用程序 管路 面罩连接正确 呼吸机自检通过 评估患者的适应证 禁忌证 讲解使用呼吸机的重要性及配合方法 体位 半卧位 佩戴面罩 先适应面罩 连接方式 比较 调节呼吸机 面板 呼吸机的工作面板均包括3部分 监测面板 显示患者的实际通气情况报警面板 设置各种参数的理想范围控制面板 为患者人为设置的通气参数 操作步骤 1 根据患者病情选择合适的呼吸机模式及起始参数模式 S T 自主模式 时间控制模式 吸气压力 IPAP 6cmH2O 呼气压力 EPAP 4cmH2O 呼吸次数 BPM 8次 min 吸气时间 Ti 1 5s 通气模式 单纯低氧睡眠呼吸暂停 低通气综合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭 低氧合并CO2潴留COPD神经肌肉疾病 持续气道正压CPAP 双水平气道正压BiPAPS T模式 2 将供氧设备与呼吸机相连 并选择合适的给氧浓度低流量氧3L min起 高浓度氧25 30 起 不能超过60 以防氧中毒 3 将可正常运行的呼吸机通过面罩 鼻罩与患者相连鼻罩用于神志清楚 配合好的患者 面罩用于神志模糊 不配合 易张口呼吸患者 4 开始运行呼吸机 监测患者各项呼吸指标 并逐渐调整参数 监测患者呼吸指标 呼吸频率 血氧饱和度 呼吸及监测 IPAP EPAP BPM 潮气量 Vt 分钟通气量 MV 漏气量 Leak 监护 鼻 面罩与患者面部接触舒适 漏气量 防人机对抗呼出气潮气量气道分泌物神志 呼吸频率 血压 心率血气 氧饱和度胸廓运动是否与呼吸机送气相协调 患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气 吸气相漏气声音在时间上一致腹部膨胀 面部皮肤鼻梁或其他压力点放置如纱布来避免压疼60分钟后配合良好可不需始终床旁监护 IPAP设置 每隔5 10min上调1 2cmH2O 以潮气量足够 患者舒适为准 EPAP上调时 IPAP随即上调 IPAP一般在12 20cmH2O EPAP设置 每隔5 10min上调1 2cmH2O 以氧饱和度90 以上 患者不觉呼气困难为准 EPAP一般在4 8cmH2O 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 可达15cmH2O BPM设置 一般8 12次 min 低于患者呼吸频率4 6次 min S T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期 如 BPM 10次 min 呼吸周期 60s 10 6s 则呼吸机等待6s 如患者在6s内能触发呼吸机 呼吸机则为S工作模式 相反为T模式 吸气时间设置 设置T模式机控呼吸的吸气时间 实际为调节吸呼比 计算后备呼吸周期 按1 1 5 2的吸呼比调节 压力上升时间 risetime 压力上升斜率 BAMP 设置 以患者舒适为准 5 及时处理呼吸机报警 6 复查患者动脉血气 并根据结果调整呼吸机参数 应用呼吸机的成功指征 病人感觉舒适 同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1 2小时后 PaCO2改善 呼吸机失败指征 肺性脑病加重 病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症RespiratoryCare1997 42 364 367 中断 1 不能耐受面罩2 不能改善气体交换或呼吸困难3 需气管插管来处理分泌物或保护气道4 血流动力学不稳定5 心电图不稳定 有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6 因CO2潴留而神志不清病人 治疗30分钟后神志无改善 撤机 患者舒适 临床稳定 6小时逐步减低压力到5 8cmH2O 降低氧浓度延长间隔时间改鼻导管 面罩吸氧部分病人不需持续治疗 常见问题及注意事项 1 同步不良 1 原因 患者精神紧张 漏气过大 管道积水过多 机器故障 2 解决方法 加强患者的辅导和训练 调整鼻面罩的佩戴 加用下颌带 减少漏气口的开放 检查管道是否漏气 及时清除管道积水 调整合适的湿化温度 维修 2 低氧血症改善不明显 1 原因 EPAP太高或太低 氧源有问题 吸入氧浓度太低 分泌物过多 排出不畅 漏气量过大 治疗时间不足等 2 解决方法 适当调整EPAP水平 增大功能残气量 FRC 注意同时提高IPAP 检查氧源 提高吸入氧流量 及时吸痰 调整合适的漏气量 延长治疗时间 调整其他治疗措施 3 CO2潴留改善不明显 1 原因 PS不够 漏气量不够 EPAP不够 分泌物过多 排出不畅 治疗时间不够 合并OSA 夜间EPAP水平未调整等 2 解决方法 增大PS 适当增大漏气量 打开EPAP鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 IPAP低于15cmH2O时采用PEV阀 适当调节EPAP