鉴别诊断.doc

1.急性肾功能衰竭：起病急，既往无肾脏病史，发病前有明显诱因，在补液扩容后尿量仍不增多，ccr较正常下降50，B超显示双肾增大或正常大小。血红蛋白不低。肾前性：由各种原因引起的肾脏灌注不足，中心静脉压低，补液后可缓解。肾后性：由导致尿路梗阻的因素，同位素可见梗阻图像，影像学见结石或肿瘤。肾性：肾小球疾患包括IgA肾病，急进性肾炎、急性肾小球肾炎、狼疮肾等，尿蛋白可超过2g/d，伴血尿、管型尿，可伴高血压。急性间质性肾炎多有用药史，可有其他过敏反应，病史可协诊。肾血管性如肾动脉、肾静脉血栓，可以急性肾衰为表现，可以造影明确。支持点：肾功能明显异常。不支持点：患者贫血较重，有高血压病史。 2.骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。支持点：大量蛋白尿，发热，肾功能明显异常。不支持点：无骨痛，全身皮肤无瘀点、瘀斑。3.系统性红斑狼疮：好发于育龄期妇女，常有反复发热、关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡等症状。有多系统损害表现，肾损害最常见，常出现浮肿、血尿、蛋白尿，无菌性白细胞尿，可引起肾衰竭尿毒症而出现相关症状。抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性、抗SM抗体阳性可资鉴别。支持点：浮肿、血尿、蛋白尿，肾功能明显异常。不支持点：无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡。1.肾病综合征：患者大量蛋白尿（3.5g/d),低蛋白血症（30g/L),水肿，高脂血症为表现，原发性肾病综合征需排除继发性因素确定，必要时行肾穿刺病理活检可资鉴别。支持点：浮肿、蛋白尿。不支持点：无大量蛋白尿。 2.系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎：好发于育龄期妇女，常有反复发热、关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡等症状。有多系统损害表现，肾损害最常见，常出现浮肿、血尿、蛋白尿，无菌性白细胞尿，可引起肾衰竭尿毒症而出现相关症状。抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性、抗SM抗体阳性可资鉴别。支持点：浮肿、蛋白尿。不支持点：无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡。 3.急性肾小球肾炎：急性起病，多见于儿童，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿、氮质血症为常见临床表现，以链球菌感染最为常见，大部分有前驱感染史，血沉可加快，可有ASO阳性。补体C3降低，但多于八周内恢复正常可资鉴别。支持点：浮肿、蛋白尿。不支持点：病程8年，无前驱感染史。1. 慢性肾功能衰竭：患者多有慢性肾炎、高血压病、糖尿病等相关病史，出现恶心、纳差，头昏、乏力，多有严重贫血，钙磷代谢紊乱，B超双肾多缩小可资鉴别。支持点：贫血，肾功能明显异常。不支持点：无慢性肾炎、高血压病、糖尿病等相关病史。 膀胱肿瘤：患者可出现无痛性肉眼血尿，伴感染时可出现尿频、尿急、尿痛，B超可明确诊断，必要时可行膀胱镜检查。支持点：尿频、尿急、尿痛。不支持点：未出现无痛性肉眼血尿。 1.急性肾小球肾炎：急性起病，多见于儿童，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿、氮质血症为常见临床表现，以链球菌感染最为常见，大部分有前驱感染史，血沉可加快，可有ASO阳性。补体C3降低，但多于八周内恢复正常可资鉴别。支持点：尿常规可见红细胞增多。不支持点：急性肾炎无尿频、尿急、尿痛。 2.系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎：好发于育龄期妇女，常有反复发热、关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃等症状。有多系统损害表现，肾损害最常见，常出现浮肿、血尿、蛋白尿，无菌性白细胞尿，可引起肾衰竭尿毒症而出现相关症状。抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性、抗SM抗体阳性可资鉴别。支持点：尿常规可见红细胞增多。不支持点：无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡。 3.膀胱肿瘤：患者可出现无痛性肉眼血尿，伴感染时可出现尿频、尿急、尿痛，B超可明确诊断，必要时可行膀胱镜检查。支持点：尿频、尿急、尿痛。不支持点：未出现无痛性肉眼血尿。1.特发性血小板减少性紫癜：该病一般临床表现为皮肤瘀点瘀斑，血象可示血小板减少，骨髓检查：巨核细胞增多或正常，产板巨减少。可行骨穿协诊。支持点：皮肤紫癜。不支持点：血常规血小板正常。 2.系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎：好发于育龄期妇女，常有反复发热、关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃等症状。有多系统损害表现，肾损害最常见，常出现浮肿、血尿、蛋白尿，无菌性白细胞尿，可引起肾衰竭尿毒症而出现相关症状。抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性、抗SM抗体阳性可资鉴别。支持点：紫癜、大量蛋白尿。不支持点：无关节痛、光过敏、口腔溃疡。 3.骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。支持点：紫癜、大量蛋白尿。不支持点：无骨痛。1.膀胱肿瘤：患者可出现无痛性肉眼血尿，伴感染时可出现尿频、尿急、尿痛，B超可明确诊断，必要时可行膀胱镜检查。支持点：尿频、尿急、尿痛。不支持点：未出现无痛性肉眼血尿。1.下尿路感染：尿频尿急尿痛症状突出，无发热及腰痛。无全身中毒表现。尿常规常有血尿，白细胞尿，细菌尿。本患者支持点：有尿痛，尿常规检查结果支持。不支持点：无尿频尿急，有腰痛，发热。本患者不考虑下尿路感染。 2.狼疮性肾炎：好发于育龄期妇女，常有反复发热、关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡等症。有多系统损害表现，肾损害最常见，常出现浮肿、血尿、蛋白尿，无菌性白细胞尿，可引起肾衰竭尿毒症而出现相关症状。本患者支持点：育龄期妇女，有发热、蛋白尿、血尿。不支持点：无反复发热、关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡等症。 3.肾结核：晚期都是累及整个泌尿系统，一般都存在镜下或肉眼血尿，典型病例洗肉水样尿，病程长，膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显，肾外往往找到结核病灶，一般抗生素治疗无效，B超、CT、IVP肾盂造影检查帮助较大，典型的影像学表现为一侧肾结核，对侧肾积水，尿中可找到抗酸杆菌可确诊。本患者有血尿，尿痛为支持点，但本患者无肾外结核病灶，无尿频尿急，无盗汗及午后低热不支持。必要时可查结核抗体、尿中找抗酸杆菌鉴别。 2.急性肾小球肾炎：急性起病，多见于儿童，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿、氮质血症为常见临床表现，以链球菌感染最为常见，大部分有前驱感染史，血沉可加快，可有ASO阳性。补体C3降低，但多于八周内恢复正常可资鉴别。支持点：尿常规可见红细胞增多。不支持点：急性肾炎无尿频、尿急、尿痛。 3.系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎：好发于育龄期妇女，常有反复发热、关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃等症状。有多系统损害表现，肾损害最常见，常出现浮肿、血尿、蛋白尿，无菌性白细胞尿，可引起肾衰竭尿毒症而出现相关症状。抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性、抗SM抗体阳性可资鉴别。支持点：尿常规可见红细胞增多。不支持点：无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡。1.骨性关节炎： 本病多发生于50岁以上者。关节痛不明显，且以运动后痛，休息后缓解为持点。累及负重关节如：膝、髋关节为主，手指侧以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉增快多不明显，类风湿因子阴性。支持点：左膝关节肿痛。不支持点：患者有痛风病史。 2.左膝皮肤软组织感染：本病常有畏寒、发热，局部红肿热痛，皮温高，有压痛。血常规有白细胞高，或中性粒细胞比例升高。本患者支持点：左膝红肿热痛，皮温高，有压痛。不支持点：患者有痛风病史。 3.类风湿性关节炎：本病多见于35-60岁成年人，女性多见，隐匿缓慢方式起病，是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、晨僵、功能下降，晚期有关节畸形破坏，实验室多有RF升高，病变呈持续，反复发作的过程。支持点：左膝关节肿痛。不支持点：患者有痛风病史。无对称性多关节疼痛。1.肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎，痰细胞学检查、纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活捡可找到癌细胞。支持点：咳嗽、咳痰。不支持点：无痰中带血。 2支气管扩张症：患者以慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血为常见症状，查体常见肺部湿罗音、杵状指等体征，胸片常见蜂窝状或网格状改变，支持点：咳嗽、咳痰。不支持点：无大量脓痰。可进一步查胸片、CT、痰培养等以供鉴别。 3.肺结核：患者常有咳嗽、咳痰，伴或不伴咯血、气促，以及低热、午后盗汗、消瘦、肢体乏力等结核中毒症状，查体可闻及肺部干湿罗音，PPD试验常有阳性表现，支持点：咳嗽、咳痰。不支持点：无午后低热，盗汗、消瘦等结核中毒症状。可进一步查胸片、CT、PPD试验、痰查抗酸杆菌等以供鉴别。 风湿性关节炎：是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环型红斑等。血清AS“O”滴度升高，RF阴性。1.肺部感染：患者多于受凉后出现畏寒、发热，咳嗽、咳痰，查体患侧肺可闻及干湿啰音，胸片可见片状阴影可资鉴别。支持点：畏寒、发热。不支持点：无咳嗽、咳痰。患者为孕妇不适合胸片检查。 2.尿路感染：患者出现畏寒、发热、腰痛，可伴尿频、尿急、尿痛等症状。行尿常规检查可见白细胞增多，尿培养可见细菌生长可资鉴别。支持点：畏寒、发热。不支持点：无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，尿常规未见异常。 3.伤寒：患者出现高热，玫瑰疹，相对缓脉，行肥达氏反应检查阳性，B超提示肝脾大可资鉴别。支持点：畏寒、发热。不支持点：无玫瑰疹，相对缓脉。干燥综合征：本病主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，临床有多系统受累，临床上有口干燥症和干燥性角结膜炎，并可出现全身症状如乏力，低热等，滤纸（Schivmer）试验或角膜荧光染色阳性，及唇腺活检有灶性淋巴细胞浸润，及血清抗SS-A，抗SS-B抗体阳性等检查明确。无菌性尿道综合征：该病可有尿路刺激征表现，但既无脓尿也没有细菌尿，服用抗菌药物无效，与逼尿肌、膀胱括约肌功能有关。需排除尿路感染。支持点：尿频、尿急、尿痛。不支持点：本患者有发热，尿常规提示有白细胞3+。1.特发性血小板减少性紫癜：该病一般临床表现为皮肤瘀点瘀斑，血象可示血小板减少，骨髓检查：巨核细胞增多或正常，产板巨减少。可行骨穿协诊。支持点：皮肤紫癜。不支持点：患者尿检异常。 2.系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎：好发于育龄期妇女，常有反复发热、关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃等症状。有多系统损害表现，肾损害最常见，常出现浮肿、血尿、蛋白尿，无菌性白细胞尿，可引起肾衰竭尿毒症而出现相关症状。抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性、抗SM抗体阳性可资鉴别。支持点：紫癜、蛋白尿。不支持点：无关节痛、光过敏、口腔溃疡。3.骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。支持点：紫癜、蛋白尿。不支持点：无骨痛。4.肌营养不良：起病慢，逐渐进展，肌无力伴肌萎缩，无肌痛，常有家族史。血CK轻度或明显升高；EMG呈肌原性病变；肌活检免疫组化可见相应的蛋白缺失；基因诊断可发现相应的基因缺陷。支持点：四肢乏力。不支持点：急性起病，无肌萎缩。暂不考虑该病。2.急性胃炎：此病一般急性发病，常表现为上腹痛，呕吐，呕血，黑便等，一般因为长期服用非甾体抗炎药、激素或