先天性巨结肠ppt课件.ppt

先天性巨结肠 1 先天性巨结肠又称肠无神经节细胞症 Hirschsprung病 赫什朋病 HD 以病变肠壁肌层神经节细胞缺如为特征的肠道发育畸形 其发病率为1 2000 5000 男女比例为4 1 居先天性消化道畸形第二位 本病有家族性发生倾向 近年国外报道家族性巨结肠约为4 2 发病机制 3 病理分型 常见型 无神经节细胞段自肛门向上达乙状结肠远端 超短段型 无神经节细胞段仅限于直肠末端3 4cm 短段型 无神经节细胞段仅限于直肠 长段型 无神经节细胞段可包括乙状结肠近端 降结肠 横结肠甚至升结肠 全结肠型 无神经节细胞段包括整个结肠及末端回肠 形态学上分痉挛段 移行段及扩张段三部分 4 诊断 症状和体征新生儿巨结肠 1 生后24 48小时无胎粪排出或仅有少量排出 并持续2 3天尚未排净 同时有腹胀 呕吐等低位肠梗阻的症状 少数病例经过新生儿几天的肠梗阻期后 可有几周 甚至几个月的 缓解期 但后终止于再出现的顽固便秘 2 直肠指诊后有大量气体和胎粪呈 爆破样 排出或经灌肠后症状缓解 但数日后症状重复出现 3 约50 患儿并发小肠结肠炎 表现为由便秘突然转为腹泻 排出大量恶臭水样便 发热 38 水和电解质紊乱 腹胀严重 X线检查腹部直立位平片提示小肠与结肠扩张 可伴有液平面 如作钡灌肠则可见结肠段黏膜粗糙 有锯齿状表现 甚至见到溃疡 可有中毒症状 导致巨结肠危象 主要发生在生后三个月内 HD主要死因 5 婴儿和儿童巨结肠新生儿期或婴儿期就有便秘 腹胀 呕吐等症状 并逐渐出现大便秘结 需灌肠 塞肛栓或服泻剂方可缓解 腹部膨隆 多可见肠型 便秘具有双重含义 排便困难或次数减少 在成年人如用力排便占排便时间的25 上和 或 每周大便2次或更少 儿童的标准则低于成人 直肠指诊可有裹手感 拔指后有大量气便排出 6 实验室检查 1 X线检查典型病例平片可显示低位肠梗阻的征 其除了作为诊断外 还可以了解病变肠段的长度 有否小肠结肠炎等并发症情况 目前报道诊断率在80 2 钡灌肠检查可显示痉挛肠管及扩张肠管直径的差别 并可根据痉挛段长度进行分型 同时可了解排钡功能及结肠壁有无水肿等炎症表现 一般认为新生儿巨结肠的形态学改变 生后二周才形成 有的需要3 4周甚至几个月 3 肛管直肠测压法目前已公认这种方法安全简便 测压内容主要是内括约肌松弛反射与肛管各部压力 正常儿直肠内气囊注入2 3ml气体后 1 3秒钟内肛管压力迅速下降 称正常反射 肛门直肠测压法的诊断准确性在儿童组高达95 以上 新生儿组亦有60 85 左右 4 直肠肌层活检正常直肠在齿线上方有一低神经节细胞区 故强调取材高度在齿线上方至少新生儿2cm 1岁以内2 5cm 1 3岁3cm 4岁以上3 5cm 5 直肠粘膜活检在距肛门3 4cm的直肠后壁摘取小块粘膜及粘膜下组织 检查有无神经节细胞协助诊断 6 直肠粘膜组织化学检查表现为无神经节细胞段乙酰胆碱酯酶活性增强 直肠粘膜固有层出现异常增生的胆碱能神经纤维 可协助诊断 7 鉴别诊断 1 单纯性胎粪便秘或称胎粪塞综合征症状类同无神经节细胞症 胎粪排出延迟 便秘腹胀 但经直肠指检 开塞露刺激或盐水灌肠后则可排出多量胎粪 且从此不再发生便秘 患儿直肠壁神经节细胞正常存在 2 新生儿坏死性小肠结肠炎本病多见于早产儿 出生后曾有窒息 缺氧 休克的病史 且有便血 X线平片肠壁有气囊肿 在巨结肠则罕见 3 先天性肠闭锁为典型的低位肠梗阻 直肠指检仅见少量灰绿色分泌物 盐水灌肠后并未见大量胎粪排出 钡灌肠结肠呈胎儿型结肠 但结肠袋存在 8 治疗 1 结肠灌洗法用于未确诊时缓解症状或确诊后作为术前准备 A 用质地较柔软口径较粗的肛管 截石位 臀部抬高 度 安置肛管要求缓慢而轻巧地插入 插管有困难时可变更体位 来回抽动肛管 调整肛管的位置 防止肛管在肠腔内扭曲 切忌暴力操作 防止损伤肠壁B 插管必须插至扩张的结肠内有气体和粪便冲出时才达到要求 一般插入 cm以上C 操作时可把肛管另一端放进水中 一般顺利进入后可见气体冒出D 用甘油节注入 ml灌洗液 待其流出后再注入第二筒灌洗液 反复灌洗 总灌洗量不超过100ml kg 灌入量与排出量基本相等 同时轻柔按摩腹部 帮助粪便排出 直至腹部柔软不胀无粪渣为止 9 温度 深度 浓度 量度 温度 度总量 少于 毫升 新生儿少于 毫升 一次注入量少于 毫升 灌洗液 禁用肥皂水与低渗液 大量低渗液可至水中毒 10 粪便干硬 灌洗有困难时 在灌洗前3小时将50 硫酸镁20 30ml注入结肠 或先灌等量的3 双氧水 甘油及等渗盐水混合液 以利排便 再行灌洗 洗肠准备要10 14天 排尽积粪 术前晚上及术晨应清洁洗肠每天定时灌肠1次 必要时2 3次 灌肠后腹胀未改善时应保留肛管 11 入院后应低渣半流质饮食 术前3天流质饮食 术前一天晚上至术晨应禁食 肠道给药 术前3天每天口服庆大霉素或灭滴灵 若肠道准备不足应推迟手术时间 12 并发症的观察及护理 1 如果术后无大便排出或仅有少量粪便排出 且伴有腹胀 患儿哭闹不止则可能发生早期粘连性肠梗阻2 盆腔感染 术后3 5天高热 腹胀 肛门有脓性分泌物 肠鸣音消失 应禁食 大剂量使用广谱抗菌素 注意水电解质平衡 加强支持疗法 保留肛管 保持肠道排出通畅 3 术后高热 腹泻 大量水样便或排便不畅有潴留 提示结肠炎 需大量补充液体 13 2 小肠结肠炎的治疗原则是禁食 减压 温盐水洗肠 口服肠道抗菌素 甲硝唑 多粘菌素E等 同时输液纠正水及电解质平衡的紊乱 3 肠造瘘术对于一般情况较差 营养不良 不能耐受手术者 灌肠法不能缓解腹胀者 合并严重小肠结肠炎的巨结肠危象者 并发肠穿孔腹膜炎者 长段型巨结肠洗肠困难者均应在痉挛段近端行肠造瘘术 而全结肠型巨结肠应采用回肠末端双孔造瘘术 14 4 巨结肠根治术诊断明确后 对于全身状况良好的患儿 应尽早行巨结肠根治术 主要的传统经典术式包括 1 Swenson手术 拖出型直肠 乙状结肠切除术 2 Duhamel手术 结肠切除 直肠后结肠拖出 3 Rehbein手术 结肠切除 盆腔内低直肠结肠吻合术 4 Soave手术 直肠黏膜剥离 结肠于直肠肌鞘内施出切除术 5 腹腔镜辅助巨结肠根治术 长段型病例可在腹腔镜辅助下进行改良的Soave术 6