产科疫苗接种室培训课件.ppt

产科疫苗接种室预防接种技术 淄博疾控 内容提要 1 产科乙肝疫苗接种2 卡介苗的接种3 产科接种相关资料技术要求 1 产科乙肝疫苗接种要求 剖宫产分娩不能减少母婴传播 孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用 首针乙肝疫苗为什么要在出生24小时内接种 早产儿 母婴阻断接种程序 HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养 密接与母婴阻断传播种 HBsAg阳性孕妇的新生儿随访 传播途径只有三种 以下行为不会传播乙肝 剖宫产分娩不能减少母婴传播 既往认为 自然分娩时因子宫收缩 挤压 胎盘 促使母体内病毒进入胎儿 引起宫内感染 故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播 近期的研究证明 慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后 剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较 差异无统计学意义 P 0 05 说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播 不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩 乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南 第1版 2013年2月 中华妇产科杂志 第48卷第2期 孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用 有学者提出 HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染 但相关研究存在以下问题 1 对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55 一85 正规预防措施后 对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98 100 对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85 一95 如果不使用HBIG 仅应用疫苗预防 总体保护率仅为55 85 说明对照组新生儿未采用正规预防措施 2 孕妇使用HBIG后 新生儿体内HBs抗体阳性率低 3 大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示 孕晚期每4周注射200 400U的HBIG不可能降低HBV病毒量 4 宫内感染的标准 HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG 常规剂量HBIG对乙型肝炎病毒抗原抗体母婴胎盘透过情况影响的对照研究 观察组 母亲孕末期28周 32周 36周肌注HBIG200单位200例 对照组 母亲孕末期不用HBIG200例 观察生后12小时内新生儿静脉血乙肝五项 结果 观察组新生儿HBsAg阳性1例 阳性率为0 5 HBeAg阳性3例 其中1例HBsAg同时阳性 阳性率为1 5 对照组HBsAg阳性2例 阳性率为1 HBeAg阳性8例 其中2例HBsAg同时阳性 阳性率为4 经统计学处理 HBsAg U 0 259 P 0 05 HBeAg U 0 48 P 0 05 结论 孕妇乙肝病毒携带者产前孕末期用HBIG200单位隔四周连用三次的方法对阻断乙肝病毒的宫内感染效果不显著 首针乙肝疫苗为什么要在出生24小时内接种 感染结局与感染年龄密切相关 出生时感染大多数不会出现症状发展成慢性的几率高达90 成人感染不到10 会发展成慢性乙肝1 3会出现黄疸 疲劳 恶心 腹痛和厌食等症状甚至早死1 乙肝病毒表面抗原和e抗原双阳性母亲所生的婴儿在24小时内接种乙肝疫苗者 仅4 的不能阻断母婴传播 但在24小时之后接种者20 不能阻断 新生儿出生24小时内接种乙肝疫苗越早 阻断母婴传播的效果越好 首针乙肝疫苗为什么要在出生24小时内接种 我国育龄妇女HBsAg携带率高我国2006年全国乙肝血清流行病学调查结果显示 育龄妇女 15 49岁 乙肝病毒表面抗原携带率仍处于较高水平 6 6 我国HBsAg免费筛查尚未覆盖全国2011年2月卫生部下发了办公厅关于印发 预防艾滋病 梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案 的通知 正式开始实施三种疾病的母婴阻断工作 方案要求各级医疗卫生机构主动为所有孕产妇提供乙肝母婴传播的检测 咨询 干预服务 提倡在接种乙肝疫苗的基础上出生后24小时内注射100国际单位乙肝免疫球蛋白2012年全国免费筛查比例50 左右 2014年计划将免费筛查的比例覆盖到70 以上 部分地区对孕期HBsAg筛查仍然是自费 自愿原则 可能影响孕产妇对HBsAg筛查服务的利用 首针乙肝疫苗为什么要在出生24小时内接种 WHO立场文件从全球来看 围产期传播或幼儿期传播是HBV慢性感染的主要原因 因此 WHO认为首针乙肝疫苗应在婴儿出生后尽早 24小时内 接种 在出生接种首针后再接种2针或3针 两针之间至少间隔4周 大多数国家的选择在乙肝疫苗纳入国家免疫规划的181个国家中 有107个 60 国家规定出生24小时内接种首针乙肝疫苗 首针乙肝疫苗为什么要在出生24小时内接种 无证据证实新生儿首针乙肝疫苗与新生儿死亡有关目前没有证据证明新生儿出生后24小时内接种首针乙肝疫苗与增加新生儿死亡之间有关 我国妇幼卫生监测数据显示 1991 2012年我国新生儿死亡率 婴儿死亡率呈逐年下降趋势 早产儿 母婴阻断接种程序 疫苗接种禁忌 WHO WHO认为 下列情况不应作为新生儿接种疫苗的禁忌 轻微传染病 如体温 38 5 的上呼吸道感染或腹泻 超敏反应 哮喘或其他特应性表现 惊厥家族史 用抗生素 低剂量皮质类固醇或局部作用的 如外用或吸入 类固醇治疗 皮肤病 湿疹或局部皮肤感染 慢性心 肺 肾或肝脏传染病 稳定的神经系统传染病 如大脑瘫痪 出生后黄疸史 哺乳婴儿 早产儿和低体重儿 营养不良 母亲妊娠 以前有百日咳 麻疹 流行性腮腺炎或风疹感染史 传染病的潜伏期 早产儿 母婴阻断接种程序 乙肝疫苗接种禁忌 疫苗说明书 2010版 中国药典 重组乙型肝炎疫苗 汉逊酵母 使用说明禁忌已知对该疫苗的任何成分 包括辅料以及甲醛过敏者 患急性疾病 严重慢性疾病 慢性疾病的急性发作期和发热者 妊娠期妇女 对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者 早产儿 低出生体重儿不是接种乙肝疫苗的禁忌 产科未种原因 对接种禁忌症的把握过于严格是影响医院出生新生儿乙肝疫苗及时接种 率 的一个重要原因 关于乙肝疫苗接种禁忌的建议 首先要严格执行疫苗说明书 特别要注意不同厂家 不同剂量的疫苗说明书可能不完全一致 疫苗说明书中没有明确说明的 参考 工作规范 药典 等专业书籍中的相关规定 对于有特殊健康状况的接种对象 要特别注意保留好预检登记并做好知情同意 监护人要签字 建议 早产儿 母婴阻断接种程序 早产儿和低出生体重儿的抗体应答率 国内外早产儿和低出生体重儿HepB全程免疫后抗体应答率研究汇总 早产儿 母婴阻断接种程序 早产儿与低出生体重儿HepB免疫持久性和安全性早产儿HepB全程免疫随访3年 7年 早产儿和足月儿抗体阳转率在70 左右 两者抗 HBs滴度和阳转率差异均无统计学意义随访3年 早产儿和足月儿抗体阳转率差异均无统计学意义早产儿免疫安全性无局部 全身反应未发现早产儿HepB免疫反应与呼吸窘迫综合症 败血症 黄疸等的发生率存在关联 早产儿乙肝疫苗国内免疫程序 早产儿的首针接种时机选择 母亲HBsAg阴性 母亲HBsAg阳性 体质量 2000g 体质量 2000g 生命体征稳定 生命体征不稳定 12h内肌内注射HBIG 100IU间隔3 4周再注射一次 乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南 第1版 0 1 6 I 2岁加强1针 出生接种1针 不计入程序 2000g 0 1 6 处理相关疾病 无论身体如何 足月儿 出生后12h内s 肌注后15 30min开始发挥作用 至少维持42 63d 此时体内已主动产生抗一HBs 故无需第2次注射HBIG 我省要求 早产儿和低体重儿只要其出生后综合情况较好 应尽早接种首针乙肝疫苗 HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养 HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBVDNA 有学者认为乳头皲裂 婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿 但这些均为理论分析 缺乏循证医学证据 即使无免疫预防 母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同 更多证据证明 即使孕妇HBeAg阳性 母乳喂养并不增加感染风险 正规预防后 不管孕妇HBeAg阳性还是阴性 其新生儿都可以母乳喂养 无需检测乳汁中有无HBVDNA 乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南 第1版 密接与母婴阻断传播 如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性 最好在孕前接种乙型肝炎疫苗 若在接种期间妊娠 无需特别处理 且可完成全程接种 因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响 对孕期没有筛查HBsAg 或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时 最好对新生儿注射HBIG 如有乙型肝炎家族史 强烈建议对新生儿注射HBIG 孕妇HBsAg阴性 但新生儿父亲HBsAg阳性时 精液不能引起胎儿感染HBV 但通常因照料新生儿而与其密切接触 增加其感染的风险 因此 新生儿最好注射HBIG 其他家庭成员HBsAg阳性 如果与新生儿密切接触 新生儿最好注射HBIG HBsAg阳性孕妇的新生儿随访 健康孕妇的新生儿无需定期检查乙型肝炎血清学标志物 HBsAg阳性孕妇的新生儿 需随访乙型肝炎血清学标志物 的在于明确免疫预防是否成功 有无HBV感染 以及是否需要加强免疫 检测脐带血或新生外周血中HBsAg和HBeAg 阴性也不能排除母婴传播 因为HBV感染的潜伏期较长 阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染 因为HBsAg HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿 此外 新生儿接种疫苗后2 3周内也可出现血清HBsAg阳性怛 因此 对无肝炎症状的新生儿 不建议在6月龄前检测HBV血清标志物 HBsAg阳性孕妇的新生儿随访 随访的适当时间是第3针疫苗后1个月 7月龄 至12月龄 如果未随访 12月龄后仍需随访 7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强 抗 HBs滴度最高 1 HBsAg阴性 抗HBs阳性 且 100mU ml 说明预防成功 应答反应良好 无需特别处理 2 HBsAg阴性 抗HBs阳性 但 100mU ml 表明预防成功 但对疫苗应答反应较弱 可在2 3岁加强接种1针 3 HBsAg和抗HBs均阴性 或 10mU ml 说明未感染HBV 但对疫苗无应答 需再次全程接种 3针方案 然后再复查 4 HBsAg阳性 抗HBs阴性 高度提示免疫预防失败 6个月后复查HBsAg仍阳性 可确定预防失败 已为慢性HBV感染 预防成功后 无需每年随访 对HBeAg阳性母亲子女 隔2 3年复查 如果抗HBs降至10mU ml以下 最好加强接种l针疫苗 10岁后一般无需随访 2 卡介苗的接种 是否接种 接种时机 复种 特殊状况下接种 是否接种 BCG于1921年首次用于免疫人群1974年将其纳入EPI后 BCG全球接种覆盖率超过80 目前 每年约1亿儿童接种BCG 虽然BCG是目前使用的疫苗中最古老的 但是关于BCG保护效果的资料互相矛盾 因而仍有争论 在1935 1975年期间 BCG预防肺TB的效果的广泛试验得出0 80 相互矛盾的结果 寒带地区如北美和北欧保护率较高 可达60 80 而热带地区试验通常很低或没有保护作用 如20世纪80年代在印度钦格尔普特进行的大规模试验中 有20多万人参加 其试验结果保护率为0 是否接种 BCG是目前唯一的TB疫苗 用于预防婴幼儿TB脑膜炎和播散性疾病 预防TB脑膜炎和播散性疾病的平均有效率为86 病例对照研究的相应结果为75 长达12 5年的前瞻性研究 预防TB的平均有效率为51 病例对照研究的有效率为50 预防TB相关死亡的有效率为65 预防TB脑膜炎的有效率为64 预防播散性TB的有效率为78 目前我国关于卡介苗接种的要求 出生后接种1剂次即可无需进行PPD试验无需进行卡疤检查无需复种如出生后没有及时接种 则应尽快补种出生3个月以内直接补种3个月以上 PPD试验阴性者补种 卡介苗接种禁忌 依据 药典 2010版 已知对疫苗的任何成分过敏者 患急性疾病 严重慢性疾病 慢性疾病的急性发作期和发热者 免疫缺陷 免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者 患脑病 未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者 妊娠期妇女 患湿疹或其他皮肤病患者 接种前请仔细阅读疫苗说明书 早产儿 低体重儿卡介苗免疫应答 56名早产儿除了在第四周外 最终96 都能产生足够的免疫反应妊娠34 35周早产儿出生时接种和38 40周足月儿出生接种BCG在结核分支杆菌素反应 瘢痕大小以及免疫应答方面都没有区别健康低体重儿和早产儿同健康新生儿相比 在卡介苗接种的局部反应上无明显不同 在接种后12周结素试验阳性率 阳转均径等方面 差异均无显著性意义 且无一例发生严重副反应 美国儿科学会 AAP 建议 在大多数情况下 早产儿 包括低出生体重儿 应按足月儿的免疫程序进行预防接种 我国目前除暂定出生体重 2500克的早产儿暂缓接种BCG外 对其他疫苗的接种可按常规进行 建议 出生体重2500克以下早产儿暂缓接种BCG 3 产科接种相关资料技术要求 接种相关信息登记及报告 儿童预防接种证 发放并填写首针乙肝疫苗和卡介苗接种情况 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种簿 首针乙肝疫苗和卡介苗出入库登记 每月填写3张汇总表 山东省医疗保健机构新生儿乙肝疫苗第1针及卡介苗接种情况统计表 山东省各级医院及保健机构不同乙肝病毒感染状态产妇新生儿乙肝疫苗首针接种情况统计表 山东省各级医院及保健机构新生儿乙肝疫苗及卡介苗未及时接种原因统计月报表 乙肝疫苗接种记录 个案 填表说明 1 产妇表面抗原 填写 未检测 2 户口性质 外省 外市 外县 本县 3 生产厂家 表中填写相应序号 4 疫苗种类 5 g啤酒酵母 10 g啤酒酵母 10 g汉逊酵母 10 gCHO疫苗 20 gCHO疫苗 上述内容均设置在新生儿产科接种信息管理系统客户端软件中 须全部录入软件 乙肝疫苗接种月报表 1 山东省年月各级医院及保健机构新生儿乙肝疫苗第1针及卡介苗接种情况统计 表1及表2注意逻辑错误 乙肝疫苗接种月报 2 山东省年月医院及保健机构新生儿乙肝疫苗及卡介苗未及时接种原因统计月报表 指未及时接种 请填写具体原因 乙肝疫苗接种月报 3 山东省年月医院及保健机构不同乙肝病毒感染状态产妇新生儿主被动免疫情况统计表 可通过产科接种信息管理系统客户端软件统计 我国HBV感染高危人群 医务人员经常接触血液标本的检验 科研人员托幼机构工作人员器官移植患者经常输血或血液制品的患者 免疫功能低下者易发生外伤者HBsAg携带者 乙肝患者家庭成员男性同性恋或有多个性伴者静脉内注射毒品者 暴露前预防接种 从未接种 未全程接种或接种史不详者 对于成人从未接种者 未全程接种或接种史不详者 建议接种20 乙肝疫苗 高危人群 对包括在职医疗卫生人员 高校大学生 特别是医学院校学生 救援人员