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冠状动脉造影 1 冠状动脉的放射影像学冠状动脉造影结果判定左心室造影 2 冠状动脉的放射影像学 心脏在胸腔中的位置造影时的视角体位与心脏的相对关系正常冠状动脉的大体解剖走行与变异 3 1心脏位置及其与放射角度的相对关系 胸腔横断面观 心脏长轴指向左前 与矢状面呈45 60度角左前斜60度和右前斜30度 是最常用的体位左前斜位60度时 视线从心尖穿过右前斜位30度时 所见为心脏侧面 视线垂直通过心脏长轴 4 左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图 5 右前斜位逐渐加大 左主干明显缩短前降支与回旋支逐渐分开 右前斜位60 75度时 前降支显影最长 间隔支完全分开右前斜位60 90度时 回旋支和钝缘支显影最佳 6 左前斜位逐渐加大 各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变左前斜位75 90度时 前降支显影最长 7 头颅位逐渐加大 左主干 前降支近段和回旋支近段逐渐伸长前降支和左回旋支逐渐分开左回旋支向视野上方移动 造成与其他血管的重叠 8 尾倾逐渐加大 左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端 在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开 右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠 左前斜角度较大时可显现 加大左或右前斜时前三叉可显现 9 2右冠状动脉及其分支 右冠主干走行于右房室沟内 在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉圆锥动脉窦房结动脉锐缘支动脉后降支动脉右房室动脉 10 3左冠状动脉及其分支3 1左主干 发自左冠状窦 横行向左走行绕过肺动脉后 走行于左心耳下到达前室间沟充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位 一般角度不超过15度 11 3 2左前降支及分支 左主干的延伸左前降支近段在右前斜位15 30度暴露最清楚左前斜位时 近段缩短 而中远段暴露较好间隔支动脉对角支动脉 12 3 3左回旋支及其分支 从左主干呈直角发出 走行于左房室沟内 到达左室钝角缘时开始分支分支变异较大左前斜位60度时 暴露最清楚钝角缘支窦房结动脉 13 4冠状动脉分段 右冠状动脉近段开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部中段第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处远段锐角缘支动脉到后室间沟止 14 左前降支动脉分段 近段左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段第一间隔支到左前降支转角处远段左前降支转角处以下部分 15 回旋支动脉分段 近段开口部到第一钝缘支发出处远段第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末 16 5冠状动脉分布优势类型 右冠状动脉优势型最常见70 左冠状动脉优势型均衡型 17 冠状动脉造影结果判定1 1冠脉造影正常的概念 冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干 主要分支和分叉部位 显示左右冠状动脉及其分支没有缺如 管径从其开口至其末端逐渐变细 管壁光滑柔软 无狭窄等 血流TIMIIII级 18 1 2正常的影像差异 左主干长短不一 1 3厘米 个别无左主干相同名称的冠状动脉其管径相差很大主要分支血管如对角支 钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异上述的主要分支血管数目也不相同胖瘦会影响心脏的位置 相同投照角度下血管走行会有一定差异 19 2冠状动脉狭窄的判断方法 目测直径法通常使用 有经验的术者准确性很高计算机密度测定法相对耗时 治疗前为获得准确的病变情况方使用冠状动脉内超声面积测定法是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法 但技术条件要求高 耗费资金大而不作常规 20 Proudilit冠状动脉狭窄程度分级 一级 正常 无冠状动脉狭窄二级 轻度狭窄 狭窄小于30 三级 中度狭窄 狭窄介于30 50 间四级 重度狭窄 狭窄介于50 90 间五级 次全闭塞 狭窄程度大于90 六级 完全闭塞 管腔完全闭塞 无血流通过 21 3冠状动脉狭窄的形态特征 向心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄狭窄长度小于10毫米管状狭窄狭窄长度介于10 20毫米间弥漫性狭窄狭窄长度大于20毫米管腔不规则狭窄程度小于25 的弥漫性病变管腔闭塞 22 4冠状动脉狭窄的划分 按形态特征分如向心性狭窄 偏心性狭窄 局限性狭窄按狭窄程度分如轻度狭窄 中度狭窄 重度狭窄按狭窄所在的部位分如近段狭窄 中段狭窄 远段狭窄按狭窄所在的血管名称分如左主干狭窄 前降支狭窄 回旋支狭窄 右冠状动脉狭窄 分支血管狭窄按狭窄所累及的血管支数分如单支血管狭窄 双支血管狭窄 三支血管狭窄 23 几种较为特殊的狭窄病变 左主干病变右冠状动脉开口或起始处病变分叉处病变成角病变桥血管病变 24 5冠状动脉造影其他异常所见 瘤样 扩张溃疡钙化夹层血栓气栓痉挛心肌桥压迫现象侧枝循环 25 6冠状动脉血流 当冠状动脉内径狭窄大于或等于40 50 时 冠状动脉对血管扩张剂的反应下降 即冠状动脉血流储备能力降低当储备能力由正常时的4 5倍下降至2 2 5倍时 便会出现临床心绞痛症状测定冠脉血流速度方法 电磁血流计法 冠脉内多普勒导管法 常用冠状动脉造影法 26 根据TIMI建议 将冠脉血流速度分为四级 TIMI0级 无再灌注或闭塞远端无血流TIMI 级 造影剂部分通过闭塞部位 梗塞区供血冠状动脉充盈不完全TIMI 级 部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端 但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMIIII级 完全再灌注 造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除 27 左心室造影 左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行 多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影 28 导管操作 经股动脉插入的猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管造影剂剂量通常为40ml 左心室显著扩大或二闭时45 50ml 左心室较小时30 35ml 高压注射器每秒注入10 15ml注入压力过高 可诱发室早 并增加壁内注射的危险快速大剂量注入造影剂 对血流动力学的影响 29 造影剂的选择1高渗性离子型造影剂 有心肌负性肌力作用扩血管作用持续时间短 60s 增加左心室舒张末期容积和压力可引起电生理紊乱抑制肾功能过敏反应发生率1 1000 30 2低渗性非离子型造影剂 无明显心肌负性肌力作用扩血管作用好对左室舒张末期容积和压力无明显影响对肾功能无明显影响很少引起窦性抑制和房室传导阻滞很少引起过敏反应价格昂贵 31 压力测定及压力曲线 左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为90 140 平均130 mmHg 左心室舒张末压造影前小于12mmHg 造影后小于15mmHg 正常主动脉与左心室的压力阶差小于20mmHg 32 左心室收缩压增高常见于 高血压肥厚梗阻性心肌病主动脉狭窄 33 左心室收缩压下降常见于 休克血容量不足心力衰竭 34 左心室舒张压增高常见于 左心室衰竭大量心包积液慢性缩窄性心包炎心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流 35 异常左心室造影征象 节段性运动障碍室壁运动减弱 运动消失 矛盾运动 不同步运动左心室充盈缺损 左心室附壁血栓 二尖瓣返流 二闭或二尖瓣脱垂 缺