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文档简介

附件1：深圳市重度残疾人托养服务状况调查表填表对象：本表仅由就业年龄段（男性16岁59岁、女性16岁54岁）的重度残疾人（智力一、二级，精神一、二级，肢体一级，视力一、二级）填写。基本信息姓 名性 别年 龄民 族文化程度联系电话残疾证号身份证号监护人姓名双方关系监护人电话残疾状况智力一级 智力二级 精神一级 精神二级 肢体一级 视力一级 视力二级 （多重残疾按残疾等级最重的进行选择）就业状况在岗就业 委托安置 未就业家庭婚姻未婚 已婚 离异丧偶有子女有一个以上子女无子女经济来源工资 房租 重残补助 低保 其他收入 无经济来源收入水平1000元10002000元20005000元5000元爱好特长家庭住址托养状态已托养 寄宿制托养托养机构名称托养机构类型异地托养机构民办托养机构医院其他 日间照料托养托养机构名称托养机构类型街道职康中心 工疗站 其他 居家照料托养政府月均补助： 元，补助用途：未托养 原因：不知道有此项服务不愿意托养其他 您愿意接受哪种类型的托养 寄宿制托养机构类型残联筹办的托养机构 异地托养机构民办托养机构 医院 其他 日间照料托养机构类型街道职康中心 工疗站 其他居家照料托养不愿意托养原因：对托养服务的建议填表人（与残疾人关系：本人亲属工作人员）： 填表时间: 年 月 日附件2： 深圳市重度残疾人基本信息汇总表统计范围：全市； 区； 街道（盖章）重度残疾人类型统计项目智力一级智力二级精神一级精神二级肢体一级视力一级视力二级合计年龄段16-25岁26-35岁36-45岁46-59岁合计婚姻状况未婚已婚离异或丧偶合计子女状况有子女无子女合计主要经济来源工资房租重残补助低保其他收入无经济来源合计收入水平1000元以下1000-2000元2000-5000元5000元以下合计填表人： 审核领导： 填表时间： 年 月 日2附件3： 深圳市重度残疾人托养服务状况调查汇总表统计范围：全市； 区； 街道（盖章）重度残疾人类型统计项目序号智力一级智力二级精神一级精神二级肢体一级视力一级视力二级合计托养状态已托养寄宿式托养A1日间照料托养A2街道职康中心A3居家托养A4小计A5未托养A6合计A7托养意向愿意托养寄宿制托养B1残联主办托养机构B2日间照料托养B3居家托养B4小计B5不愿意托养B6合计B7(注：表内各行的关系：A5=A1+A2+A4,A7=A5+A6; B5=B1+B2+B4,B7=B5+B6)填表人： 审核领导： 填表时间： 年 月 日附件4： 街道职康中心接受日间照料重度残疾人统计表 区残联（盖章）序号职康
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