脑卒中的全程多因素管理yppt课件.ppt

脑卒中的全程 多因素管理 1 脑卒中病人 2 卒中 我国居民第一位死亡原因 脑血管病是我国第一位的死亡原因 占22 45 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 心脏病 损伤和中毒依此位居第二至第五位 前五位的死亡原因累计占死亡总数的85 陈竺 全国第三次死因回顾抽样调查报告 中国协和医科大学出版社 2008 第三次居民死亡原因抽样调查 损伤和中毒 心脏病 恶性肿瘤 脑血管病 呼吸系统疾病 22 45 22 32 40 3 一级预防 急性期治疗 二级预防 卒中的全程管理 4 卒中的全程管理之 一级预防 5 卒中发生率 卒中死亡率 65 73 70 76 Lancet2003 362 271 绝大多数脑卒中事件都可以通过一级预防而避免 卒中的全程管理之 一级预防 6 卒中一级预防的有效途径 中国全科医生教程 149 150 卒中的全程管理之 一级预防 7 INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例 其中81 来自于东南亚 印度及非洲等中低收入国家和地区 10个可控危险因素解释了90 卒中风险 Lancet2010 376 112 23 高血压是卒中患者首要危险因素 卒中的全程管理之 一级预防 8 荟萃分析 降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41 血压每降低10 5mmHg时脑卒中相对风险 BMJ2009 338 b1665 卒中的全程管理之 一级预防 9 DCCT EDIC 糖尿病血糖控制达标 可降低心脑血管危险 ADA2005 13June SanDiego 卒中的全程管理之 一级预防 10 脑卒中一级预防荟萃分析 他汀治疗能够减少21 卒中危险性 ASCOT LLA ALLHAT LLT PROSPER HPS GREACE MIRACL GISSI LIPID AFCAPS TexCAPS Post CABG CARE WOSCOPS 4S SMALLTRIALS 汇总分析 95 CI 0 79 0 73 0 85 试验 1 0 他汀更好 对照更好 1 2 0 8 0 6 0 4 0 2 AmarencoPetal Stroke 2004 35 2902 2909 26项实验 包括90 000病人的荟萃分析 卒中的全程管理之 一级预防 11 WHS研究使用阿司匹林抗血小板治疗可预防卒中发生 39 876名健康女性 年龄 45岁 10年冠心病风险仅2 5 100mg阿司匹林 N 19 934 或安慰剂 N 19 942 隔日1次 随访10年 主要终点 初次严重心血管事件 非致死心梗 非致死卒中 或心血管疾病导致的死亡 NEJM2005 352 1293 1304 阿司匹林显著降低女性卒中发生率 卒中的全程管理之 一级预防 12 利于阿司匹林利于安慰剂 RR 95 CI 危险降低全因死亡0 75 0 71 0 81 25 心血管死亡0 62 0 55 0 71 38 冠心病死亡0 62 0 51 0 75 38 卒中死亡0 62 0 48 0 80 38 WHS研究 前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用 持续获益 00 51 ARCHINTERNMED VOL167 MAR26 2007 562 79439例30 55岁美国注册健康女护士 问卷调查 随访24年 卒中的全程管理之 一级预防 13 ATC2009荟萃分析 阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率 Lancet2009 373 1849 60 2009年5月30日 Lancet上发表了ATC2009荟萃分析 共入选6个一级预防试验 95000例低危患者 共统计660000人年数 3554例严重血管事件 缺血性脑卒中 男性 女性 总计 1 01 0 74 1 39 0 77 0 59 0 99 0 86 0 74 1 00 0 500 751 01 251 5 141 138 176 229 317 376 P 0 05 事件 发生率 年 阿司匹林组安慰剂组 每年事件发生比率阿司匹林 安慰剂 阿司匹林组更佳阿司匹林组更差 卒中的全程管理之 一级预防 14 对于心脑血管事件中 高危风险的人群 10年心脑血管事件风险 6 10 推荐长期使用阿司匹林75 160mg d预防心脑血管事件 I级推荐 A级证据 无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中 除非有禁忌症 B级 对于伴有中度风险事件的进行一级预防 建议给予75 100mg d的阿司匹林治疗 优于无抗栓治疗或优于维生素K拮抗剂 VKA 治疗 IA级 非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估 采用抗栓治疗 华法令或阿司匹林 预防卒中 IA级 ACCP8 AHA ASA2006指南 被指南推荐用于卒中一级预防的唯一的抗血小板药物 阿司匹林 卒中的全程管理之 一级预防 15 注 急性期时间划分尚不统一 目前一般认为是指脑卒中发病后2周内 卒中的全程管理之 急性期 16 中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期 2010版 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南 急性期患者的处理 卒中的全程管理之 急性期 17 BMJ2000 320 692 696 荟萃分析 卒中单元 溶栓 阿司匹林抗血小板均为急性期有效的治疗手段 而抗凝治疗效果不明显 卒中的全程管理之 急性期 18 对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者 推荐早期服用阿司匹林 初始剂量150 325mg 推荐等级 A级 建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林 160 325mg负荷剂量 治疗 I类证据 A级建议 ESO2008缺血性脑血管病指南 ACCP8指南 推荐大多数患者卒中发作后24 48小时内口服阿司匹林 初始剂量325mg I类证据 A级建议 2007年AHA ASA缺血性卒中急性期治疗指南 指南推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物 卒中的全程管理之 急性期 19 缺血性卒中急性期的降压时机 指南推荐 卒中的全程管理之 急性期 在卒中24小时到之后的数天 尽早安全启动平稳降压 20 卒中急性期降压个体化治疗对策 了解不同卒中亚型血压变化规律 关注高危病例血流动力性卒中或TIA 严重卒中 容量不足 进食不足 严重血管狭窄 高肾素血管紧张素活性患者降压风险高兼顾并存的内科疾病 评估获益 风险比存在高血压脑病 主动脉夹层 急性肾衰 急性左心衰或急性心梗的卒中患者需要紧急降压治疗监测脑灌注为血压管理提供依据连续单层CT扫描 SPEC MRI TCD监测脑血容量 CBV 和脑血流量 CBF ExpertRev CardiovascTher2009 7 6 637 646 卒中的全程管理之 急性期 21 卒中急性期控制血糖能够显著改善急性卒中预后 P 0 05 解旭东 实用心脑肺血管病杂志 2004 2 12 20 23 治愈 症状与体征基本消失 生活可以自理者 病残程度为0级 显效 主要症状和体征明显好转 功能缺损评分减少21分以上 病残程度为1级 3级 好转 症状和体征好转 功能缺损评分减少8分 20分 无效 指用药前后无明显变化或病情加重 功能缺损评分减少不足8分或增加者 卒中的全程管理之 急性期 22 血糖超过11 1mmol L时给予胰岛素治疗 血糖低于2 8mmol L时给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010 血糖控制推荐意见 卒中的全程管理之 急性期 23 卒中急性期高血糖的处理方案 当血糖水平 14mmol L时 建议采用50u普通胰岛素 500mlNS 以1ml min持续滴注 当血糖水平 14mmol L时 用5 葡萄糖按3 4g糖对1u普通胰岛素的比例加胰岛素滴注 将血糖水平控制在8 3mmol L以下 并建议1 2h检测一次血糖 卒中急性期血糖控制的最佳水平 糖尿病患者空腹血糖控制在6 7mmol L以下 餐后血糖控制在10mmol L以下 非糖尿病患者血糖水平应控制在正在范围内 降血糖速度 不宜过快 应控制在每小时下降3 3 5 6mmol L为宜 密切观察血糖变化 一旦发生低血糖应及时纠正 卒中的全程管理之 急性期 24 糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒 血糖 13 9mmol L 同时动脉血pH22 2mmol L 和血浆渗透压 315mOsm kg 卒中的全程管理之 急性期 25 美国前瞻性研究 针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗650例患者 57例 8 8 给予降脂治疗其中90 9 使用他汀类药物结果 降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组90天死亡率低于对照组 MitchellS V Neurology2005 65 253 258 提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用 改善急性缺血性卒中的预后 他汀对急性期卒中的作用 卒中的全程管理之 急性期 26 多项研究表明 他汀可以改善急性期卒中患者临床预后 436例IS分析 22 入院时服用他汀 转归优于对照组前瞻性研究 167例发病后24h入院的IS 其中30例服用他汀 3个月后转归优于对照组回顾性研究 比较卒中前服用 129 卒中后4w内服用 123 未服用 600 他汀 12周的功能预后 卒中前服用他汀组有显著改善预后的趋势 而卒中后服用组显著优于未用药组852例急性缺血性卒中的研究 急性缺血性卒中发病4周内使用他汀 卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组 卒中后4周内使用他汀可以改善急性卒中90天预后 YoonSS etal BMCMedicine 2004 2 4 MeritxellGomis etal Storke 2004 35 1117 1123 MoonisM etal Stroke 2005 36 1298 1300 卒中的全程管理之 急性期 27 卒中的全程管理之 二级预防 28 脑卒中二级预防的六个要素 卒中的全程管理之 二级预防 29 中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期 2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 卒中的全程管理之 二级预防 30 收缩压 140mmHg显著增加卒中患者心脑血管事件风险 Neurology 2007 69 2063 2068 研究显示收缩压 140mmHg显著增加卒中 心肌梗死 或血管死亡风险 0 45 0 1 2 3 4 5 0 35 0 25 0 15 0 05 0 缺血性卒中 血管性死亡或心肌梗死比例 P 0 0005 SBP 140 SBP 140 随机后年限 卒中的全程管理之 二级预防 31 荟萃分析 降压治疗显著降低卒中患者血管事件风险 Stroke2003 34 2741 2748 随机对照研究证据支持使用降压药降低血压可预防卒中或TIA患者血管事件风险 风险降低率 卒中的全程管理之 二级预防 32 AHA ASA2011脑卒中 TIA二级预防指南 推荐积极降压预防卒中复发 Stroke2011 42 227 276 推荐缺血性卒中 TIA发作后超过24小时患者降压治疗来预防卒中复发或心血管事件 推荐等级 1A级 卒中的全程管理之 二级预防 33 多项指南对于卒中二级预防降压目标的推荐 2011美国AHA ASA卒中 TIA二级预防指南绝对的目标血压水平和降低程度不确定 应当个体化 但血压平均降低大约10 5mmHg可以获益 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 JNC7 认为正常血压水平是 120 80mmHg IIa级推荐 B级证据 中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010对于缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗 以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险 可耐受的情况下 降压目标一般应该达到 140 90mmHg 理想应达 130 80mmHg2010年中国高血压防治指南高血压伴卒中的降压目标一般应达到 140 90mmHg 卒中的全程管理之 二级预防 34 卒中二级预防降压目标分层管理 Andingxu ettal AsiaPacificCardiology20113 1 30 32 按照卒中类型出血性卒中 140 90mmHg 尽可能达到120 80mmHg缺血性卒中 双侧ICA严重狭窄 可能SBP不能 160mmHg 低血流动力学梗死 不宜过强降压 其他脑梗死 140 90mmHg 尽可能达到130 80mmHg按照年龄65岁以上者 SBP 150mmHg按照合并内科疾病合并糖尿病 冠心病 心力衰竭 慢性肾脏病均综合考虑多个靶器官保护的风险益处 卒中的全程管理之 二级预防 35 关注合并内科疾病的个体化降压目标 2010中国高血压防治指南 卒中的全程管理之 二级预防 36 降糖治疗能显著降低糖耐量异常 IGT 患者卒中复发危险 王红等 中国医师进修杂志 2008 31 10 卒中复发 IGT患者 入选416例TIA或缺血性卒中患者 其中合并IGT者119例 将其随机分为阿卡波糖治疗组 n 60 和未降糖治疗组 n 59 另选血糖正常者70例作为对照组 观察时间为3年 P 0 05 P 0 05 卒中的全程管理之 二级预防 37 缺血性卒中合并糖尿病患者血糖应该控制在什么水平 中国缺血性脑卒中和短暂缺血性发作二级预防指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2010ASA UseofexistingguidelinesforglycemiccontrolandBPtargetsinpatientswithdiabetesisrecommendedforpatientswhohavehadastrokeorTIA ClassI LevelofEvidenceB Newrecommendation 卒中的全程管理之 二级预防 38 低血糖是心血管事件的危险因素 NEnglJMed 2009Jan8 360 2 129 39 2012ADA 对于存在严重低血糖史 生命期望值有限 进展性微血管或大血管并发症的患者 A1C的目标值严格度应降低 如 8 卒中的全程管理之 二级预防 39 低密度脂蛋白 胆固醇 LDL C 与心脑血管事件呈线性关系 CHD事件 LDL C水平 0 5 10 15 20 25 TNT80mg TNT10mg Lipid Rx CARE Pl CARE Rx 4S Rx Lipid Pl TNTEntry 4S Pl AFCAPS Rx WOS Rx WOS Pl AFCAPS Pl 二级预防一级预防 mg dL mmol L AdaptedfromRosensenRS ExpOpinEmergDrugs2004 9 2 269 279 LaRosaJCetal NEnglJMed2005 352 1425 1435 卒中的全程管理之 二级预防 40 卒中二级预防 AmarencoP etal LancetNeurol 2009 8 453 63 他汀显著降低再发卒中风险 卒中的全程管理之 二级预防 41 2010ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南 Stroke 2011 42 00 00 对于高血脂症患者 指南提出的新建议 有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者 如无冠心病史 将LDL C降低50 或将目标LDL C水平设定为 70mg dl 1 8mmol L 以取得最大获益是合理的 a类推荐 B级证据 新建议将以往强化降脂目标值由原来LDL C降低40 增加至50 将目标LDL C水平增加至70mg dl 进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义 新建议是基于SPARCL研究评估了降低LDL C值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出的 LDL C降低50 将减少35 的非致命性和致命性卒中的发生风险 LDL C 70mg dl使卒中风险下降28 而出血性卒中的风险没有增加 综合对高血脂症的推荐意见 可以看出对于缺血性卒中或TIA患者 无论是否伴有冠心病 都应该对高血脂症进行强化降脂治疗 并对降脂幅度进行有效控制 从而减少卒中或TIA的发生 卒中的全程管理之 二