前置胎盘临床诊断与处理指南.ppt

1 前置胎盘临床诊断与处理指南 彩虹医院妇产科李红 2 定义 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁 前壁或侧壁 定义 孕28周后若胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎先露部 称前置胎盘 3 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一 是妊娠期的严重并发症 可危及母儿生命 4 子宫内膜病变与损伤 胎盘异常 胎盘面积过大 受精卵滋养层发育迟缓 病因Etiology 5 受精卵着床后 血液供给不足 6 双胎妊娠时 胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段 7 副胎盘 主胎盘附着于宫底部 而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处 膜状胎盘 胎盘大而薄 直径达30cm 能扩展到子宫下段 8 位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方 并在该处生长发育而形成前置胎盘 9 分类 10 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 Totalplacentaprevia theplacentacompletelycoversthecervix Partialplacentaprevia theplacentaispartiallyoverthecervix Marginalplacentaprevia theplacentaisatthemarginoftheinternalos 11 12 低置胎盘 胎盘附着在子宫下段其边缘距宫颈内口20 35mm 为低值胎盘 其边缘距宫颈内口 20mm 为边缘性低值胎盘 13 注意 胎盘组织下缘与宫颈内口的关系 随诊断时期不同而有变化 分类可随之改变 临产前的完全性前置胎盘 于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘 因此 目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类 14 临床表现 症状 体征 15 症状 妊娠晚期或临产时 发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状 16 患者全身情况与出血量及出血速度相关 出血量多时可出现面色苍白 血压下降等表现 17 18 诊断 症状 体征 阴道检查 超声检查 产后检查胎盘及胎膜 19 阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式 必须在有输血 输液及手术的条件下方可进行 阴道检查一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊 不应行颈管内指诊 以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血 若为完全性前置胎盘 甚至危及生命 注意 前置胎盘时禁止查肛诊 20 方法 严格消毒外阴后放置阴道窥器 观察有无阴道壁静脉曲张 宫颈息肉 宫颈癌等 用一手食 中指在阴道穹隆处轻轻触诊 若手指与胎先露之间有较厚的软组织 应考虑为前置胎盘 若扪及胎先露部可排除前置胎盘 21 若宫口已部分扩张 无活动性出血 可将食指轻轻伸入宫颈 检查有无海绵样组织 并注意胎盘边缘与宫口的关系 注意 操作应轻柔 避免胎盘组织进一步剥离引起大出血 若其间出血多 应立即停止操作 改行剖宫产术 22 超声检查 胎盘定位准确率高达95 以上 无创 并可重复检查 妊娠中期 胎盘占宫壁一半面积 因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多 妊娠晚期 胎盘占据宫壁面积减少到1 3或1 4 子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离 原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘 23 若妊娠中期发现胎盘前置者 不宜诊断为前置胎盘 而应称为胎盘前置状态 孕28周后 可诊断前置胎盘 24 产后检查胎盘和胎膜 前置部分的胎盘有陈旧性血块附着 若胎膜破口距胎盘边缘距离 7cm 则为低置胎盘 若行剖宫产 术中可直接了解胎盘位置 25 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 胎盘早剥 胎盘边缘血窦破裂 宫颈糜烂 宫颈息肉 宫颈癌 脐带帆状附着的前置血管破裂 26 对母儿的影响 对母亲的影响对胎儿的影响 产后出血 产褥感染 羊水栓塞 早产 胎儿宫内窘迫 胎死宫内 胎盘植入 27 处理 处理原则 期待疗法 终止妊娠 28 原则抑制宫缩 止血 纠正贫血及预防感染 促进胎肺成熟 适时终止妊娠并根据阴道流血量的多少 有无休克 孕周 胎位 产次 胎儿是否存活 是否临产等作出决定 29 期待疗法 指征孕周 36周胎儿存活胎儿体重 2000克阴道流血不多孕妇一般情况良好 30 期待疗法 绝对卧床休息 左侧卧位 吸氧 禁止性生活 预防便秘纠正贫血 如失血过多可输血 血红蛋白110g L以上 红细胞压积在30 以上 禁止肛查 妊娠28 34周 可用地塞米松促胎肺成熟反复出血或出血时间长 应予止血药 抗生素预防感染宫缩抑制剂硫酸镁 肾上腺素能受体兴奋剂 31 终止妊娠 指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者 无论胎儿成熟与否 为了母亲的安全而终止妊娠中央性前置胎盘 胎龄达36周以后出现胎儿窘迫胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟 32 1 紧急剖宫产 出现大出血甚至休克 应果断剖宫产 无需考虑胎儿情况 在期待治疗过程中出现胎儿窘迫等产科指征 2 择期剖宫产 完全性前置胎盘多在孕36周剖宫产 部分性及边缘性前置胎盘多在孕37周终止妊娠 目前处理前置胎盘首选方法 术前应备血 抗休克 术中子宫切口视胎盘位置而定 尽量避开胎盘 剖宫产术 33 剖宫产 胎儿娩出后 立即肌注缩宫素 剥离胎盘 若胎盘附着处出血较多 可用热盐水纱垫直接压迫止血 或在明胶海绵上放置凝血酶压迫止血 或用可吸收线8字缝合 或双侧子宫动脉结扎 宫腔纱条填塞等方法 若无效 应行子宫切除术 34 阴道分娩 仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘 出血不多 头先露 无头盆不称及胎位异常 宫口已开大 估计短时间内能分娩者 若其间出血多者 应立即改行剖宫产术 35 阴道分娩 决定阴道分娩后 行手术破膜 破膜后胎头下降 压迫胎盘 达到止血 并可促进子宫收缩 加速分娩 此方法对经产妇的效果较好 如破膜后先露下降不理想 仍有出血 可采用头皮钳牵引 臀牵引 横位内倒转或者剖宫术 36 紧急转运 一旦确诊完全性前置胎盘 应在有条件的医院产前检查及治疗 若反复出血或大出血 无条件手术时 先输血 输液 消毒下行阴道填纱 腹部加压包扎 暂时压迫止血 迅速转院 37 前置胎盘合并胎盘植入 发生率1 5 并随着剖宫产次数增多明显增高对产前无出血的前置胎盘不排除植入B超提示胎盘内多个不规则无回声区伴丰富血流信号或膀胱壁连续性中断者MRI对诊断胎盘植入有很大帮助 显示侵入肌层深度 局部吻合血管 38 胎盘植入剖宫产手术前评估 根据胎盘位置及植入情况制定手术方案术前充分告知手术风险并签好子宫切除知情同意书充分备血联合麻醉科 ICU及新生儿科共同救治充分准备手术期间需要的止血药物和止血物品 39 手术时机及手术方法 无症状前置胎盘合并胎盘植入推荐36W反复出血者促胎肺成熟后提前剖宫产建议择期剖宫产 前壁胎盘植入行体部剖宫产根据出血量及生育要求决定处理方案子宫切除适应症 植入面积大 子宫壁薄 胎盘穿透 子宫收缩差 短时间内大量出血 数分钟出血大于2000ml 或保守治疗失败 推荐子宫全切术 胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后切除子宫 40 胎盘植入保守治疗 适应症 生命体