项痹病的中医临床路径及诊疗方案.doc

骨伤科中医临床路径项痹病的中医临床路径及诊疗方案国家中医药管理局医政司（二一年版）项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为颈椎病（神经根型）的患者。一、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病（TCD 编码：BGS000） 西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10 编码: M47.221+G55.2*）（二）诊断依据1疾病诊断参照 2009 年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。2疾病分期（1）急性期（2）缓解期（3）康复期3证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。 项痹病（神经根型颈椎病）临床常见证型： 风寒痹阻证血瘀气滞证 痰湿阻络证 肝肾不足证 气血亏虚证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21 天。（五）进入路径标准 99 1第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病）（TCD 编码: BGS000、ICD-10 编码:M47.221+G55.2*）的患者。2门诊治疗疗效不佳者。3患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。4有以下情况者不能进入本路径：（1）有手术指征者（2）合并发育性椎管狭窄者（椎管比值椎管矢状径/椎体矢状径0.75）（3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者（4）曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位 X 线片（2）血常规、尿常规、便常规（3）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉（4）心电图（5）胸部透视或胸部 X 线片2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎 CT 或 MRI、血脂、抗 “O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。（八）治疗方法1手法（1）松解类手法（2）整复类手法2针灸疗法3牵引疗法4其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗 法、穴位埋线、封闭疗法等。5辨证选择口服中药汤剂 风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。 血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛。肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。 气血亏虚证：益气温经，和血通痹。6物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。7运动疗法8. 其他疗法9根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。（九）出院标准1颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。2日常生活能力基本恢复。3没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延 长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为项痹病（颈椎病神经根型）（TCD 编码: BGS000、ICD-10 编码: M47.221+G55.2*） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 天） 年 月 日（第 3-7 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗向家属交代病情和治疗注意事项实施手法等治疗措施上级医师查房明确诊断及诊疗评估。根据患者病情变化及时调整治疗方案。重点医临长期医嘱专科护理常规中医辨证治疗牵引疗法物理治疗嘱时医嘱血、尿、便常规颈椎 X 线片血糖及其他必要生化检查心电图胸透或胸部 X 线片对症治疗长期医嘱专科护理常规分级护理普食中医辨证治疗松解类手法整复类手法牵引疗法物理治疗针刺灸法其他外治法临时医嘱对症治疗实施中药调理长期医嘱专科护理常规分级护理普食中医辨证治疗松解类手法整复类手法牵引疗法物理治疗针刺灸法其他外治法其他疗法临时医嘱必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊对症治疗主要护理工作入院介绍入院健康教育介绍入院检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施按医嘱完成护理操作、日常治疗完成常规生命体征的监测治疗前中医情志疏导、健康教育饮食指导安排并指导陪护工作晨晚间护理、夜间巡视按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：21 天 实际住院日： 天时间 年 月 日（8-15 天） 年 月 日（16-20 天） 年 月 日（出院日 第 21 天）主要诊疗工作根据患者病情变化及时调整治疗方案。上级医师查房作出进一步的诊疗评估。根据患者病情变化及时调整治疗方案。上级医师查房作出进一步的诊疗评估。强调运动疗法及康复疗法的应用。交代出院注意事项、复查日期完成出院记录通知出院制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱:专科护理常规分级护理普食中医辨证治疗松解类手法整复类手法牵引疗法物理治疗针刺灸法其他外治法其他疗法临时医嘱:必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊对症治疗长期医嘱:专科护理常规分级护理普食中医辨证治疗松解类手法整复类手法牵引疗法物理治疗针刺灸法运动疗法康复疗法临时医嘱:必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊对症治疗长期医嘱:停止所有长期医嘱临时医嘱:开具出院医嘱出院带药主要护理工作按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育协助办理出院手续送病人出院。交代出院后注意事项病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。1.具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。2.椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。3.影像学所见与临床表现基本相符合。（二）疾病分期1急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断1风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案（一）手法1松解类手法（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续35分钟。（2）通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.51分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。（3）间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部,一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续23分钟，可反复35次。（4）牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部35次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉处），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。（5）拔伸推按法：（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手25指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。2.整复类手法（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引35秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。（2）定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15-30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。（3）旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲3045度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。（4）其他颈椎微调手法。（二）针灸疗法1.针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。2.灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。（三）牵引疗法（四）其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。（五）辨证选择口服中药汤剂1.风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。2血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。3痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。4.肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。5.气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。（六）物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。（七）运动疗法1颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。2现代康复训练：运用神经肌肉反馈重建（Neurac）技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统（MCU）对颈椎运动训练。（八）其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。三、疗效评价（一）评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分01分,疗效指数90%。显效:治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作,疗效指数70%，90%。有效:治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善,疗效指数30，70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30。*疗效指数（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分100（二）评价方法颈椎病疗效评分表 总分46分 临床表现记分临床症状、体征分级颈部疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛肩背疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢麻木0分：无麻木 2分：偶有麻木，很快缓解4分：麻木间断