「社区戒毒样本（严格筛选）」.doc

编号： 瑞安市 鲍田办事处 社区戒毒 + 01 社区戒毒人员档案材料 姓 名 郑洁 管 控 等 级 二 级 建 档 时 间 2017年2月15日 鲍田办事处 乡镇（街道）社区戒毒工作领导小组 瑞安市 塘下镇 乡镇（街道） 前进 社区（村）社区戒毒 社区康复 编号：社区戒毒（康复）起止时间： 年 月 日起至 年 月 日止 管控等级 一级 二级 三级 编号：等级转化 一级 二级 三级 编号：转化时间 提升 降低 年 月 日社区戒毒 工作小组成员社区专职人员（组长）：吴云社 区 民 警： 张 社 区 医 生： 钟晓社 会 工 作者： 朱晓禁 毒 志 愿 者： 林长监 护 人 或 亲属： 郑秀所 在 单 位 代表： 自 年 月 日至 年 月 日保管期限本卷共 卷本卷共 件 页立卷单位目 录序号内 容页码备注1社区戒毒人员登记表2社区戒毒决定书3社区戒毒协议书4社区戒毒工作服务计划/记录5社区戒毒人员个性化戒毒方案6三年定期尿样检测安排告知书7谈话/家访/心理干预/个人情况报告记录8通知书9告诫书10移送单11关于社区戒毒对象拒绝接受社区戒毒证明12关于社区戒毒对象逃避、拒绝尿样检测的证明13关于社区戒毒对象擅自离开社区戒毒执行地所在县3次以上或累计超过30日的证明14违法社区戒毒协议统计表15社区戒毒人员外出请假审批表16社区戒毒人员外出准假通知书17社区戒毒人员尿检次数记录表18外出帮教尿检申请书19社区戒毒人员变更戒毒执行地点审批表20关于社区戒毒人员变更戒毒执行地点的函21吸毒人员戒毒医疗救助申请表22社区戒毒人员三年（年度）评估报告23吸毒人员分级分类管控等级评定表24吸毒人员管控等级转化量化评估表25呈请（管控现状）变更审批表（样本）26呈请社区戒毒中止审核表（样本）27呈请社区戒毒终止审核表（样本）28呈请出具解除社区戒毒通知书审批表29解除社区戒毒通知书社区戒毒人员登记表 姓名郑洁别 名性别男照片民族汉出生日期1982/02/12文化程度初中职业无政治面貌群众婚姻状况离身份证贯温瑞初吸时间2015年联系电籍所在地鲍田官进村实际居住地鲍田通河路3号社区戒毒期限自 年 月 日起至 年 月 日止个人简历起时止时职务（职业）所在单位1990年1999年学生学校2000年工作2017年2月7日因吸毒被公安机关查获。家庭成员及主要社会关系姓名与对象关系性别出生年月家庭住址郑秀明男鲍田通河路3号（此处印制公安机关名称）社区戒毒/康复决定书 X公社戒/社康决字 第 号 违法行为人_性别_出生日期_身份证件种类及号码： _工作单位：_现住址： _户籍所在地： 现查明 _ 以上事实有 等证据证实。根据中华人民共和国禁毒法第四十八条之规定，决定责令其接受社区戒毒/社区康复 年，自报到之日起计算。被责令接受社区戒毒/社区康复人员应当在收到本决定书之日起十五日内持此本决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/康复。被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中应当根据公安机关的要求，定期接受检测。如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向温州市公安局或者xxx县人民政府 申请行政复议或者在三个月内依法向xxx县 人民法院提起行政诉讼。执行地社区名称及地址_ （公安机关印） 年 月 日 此联交社区戒毒/康复复执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处。社区戒毒协议书甲方：瑞安市_街道办事处/乡镇人民政府乙方： 根据中华人民共和国禁毒法、戒毒条例和浙江省禁毒条例的有关规定，_街道办事处/乡镇人民政府与社区戒毒人员签订如下协议：一、社区戒毒人员姓名 ，性别 ，身份证号码 ，家庭住址 ，联系电话 。社区戒毒时间为三年,自_年_月_日起至_年_月_日止。二、甲方为社区戒毒人员成立社区戒毒工作小组（小组成员及分工详见社区戒毒工作计划）。三、社区戒毒工作小组履行社区戒毒工作职责。通过尿液检测、谈话、戒毒情况阶段评估、戒毒知识辅导、教育劝诫、心理干预、就业培训、就学就业援助以及其他帮助社区戒毒人员戒除毒瘾、回归社会的措施，对社区戒毒人员进行管理和帮助。 四、社区戒毒人员应当遵守法律、法规和有关规定：.尿样检测社区戒毒人员的定期检测为三年内22次：第一年每个月检测1次；第二年每2个月检测1次；第三年每3个月检测1次。每年突击尿检不少于3次。执行社区戒毒期间，无正当理由未按时接受检测的，按违反社区戒毒协议论处。.谈话报告社区戒毒工作小组至少每个月对社区戒毒人员谈话（家访）1次。.请假外出社区戒毒人员在社区戒毒期间不得擅自离开社区戒毒执行地所在的区、县（市），如需暂时离开社区戒毒地点3天以上的，须至少提前一天向社区戒毒工作小组报告，填写社区戒毒人员外出请假审批表。在社区戒毒工作小组同意，发出社区戒毒人员外出准假通知书后，方能外出，并必须按时返回销假。外出期间，要按协议规定主动到外出地公安机关进行检测，并按期寄回外出地公安机关检测结果证明。因旅游、探亲等理由出国、出境的，在办理护照、往来港澳通行证以及签证前，应按前款规定办理请假手续。因务工等理由出国、出境的，原则上不予同意。未经批准，擅自离开执行地区（县、市）3天以上的，按违反社区戒毒协议论处。.地点变更社区戒毒人员要求将社区戒毒执行地点变更到其他街道、乡镇或自愿到戒毒康复场所进行戒毒康复治疗的，应当填写社区戒毒人员变更戒毒/康复地点审批表，向执行地禁毒办进行书面申请。变更到其他街道（乡镇）的应当提供接受地街道（乡镇）同意接受的书面证明。审批同意前，社区戒毒人员不得擅自脱离原执行地的管理。未经批准，擅自脱离原执行地管理的，按违反社区戒毒协议论处。5.驾驶证管理社区戒毒人员要严格按照公安部机动车驾驶证申领和管理规定等有关法律法规以及社区戒毒帮教尿检工作的相关规定执行，违反相关法律法规及有关规定，后果一律自负。6. 情况报告社区戒毒人员应当及时向社区戒毒工作小组报告思想动态、戒毒情况、生活工作情况以及住址、联系电话变动情况等。如因社区戒毒人员变更住址、联系电话，且未及时通知社区戒毒工作小组，造成无法联系，不能按时进行尿样检测，按违反社区戒毒协议论处。五、社区戒毒人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。六、社区戒毒人员逃避或者拒绝接受尿检三次以上的，擅自离开社区戒毒执行地所在地县（市、区）三次以上或者累计超过三十日的，属严重违反社区戒毒协议，严重违反社区戒毒协议由公安机关依法予以处置。七、经甲方和乙方共同确定，甲方向乙方送达通知、告诫等文书均送往下列地址：联系地址：_。联系电话：_。八、双方商定的其他事项： _ _ _ _。甲方（盖章）： 乙方（签名）：年 月 日 年 月 日 社区戒毒工作服务计划/记录（第 次 年 月 日 年 月 日）工作小组为社区戒毒人员拟定的戒毒工作服务计划及开展工作情况记录每月进行一次帮教和尿检，按三年定期尿检检测告知书规定时间进行尿检，并不定期进行突击尿检不少于3次，每四个月一次突击尿检。同时及时进行等级评定，每年度及时进行风险量化评估，并不定期电话联系，及时掌握其具体动态信息 专职人员（签名）： 年 月 日社区戒毒工作领导小组意见：组长（签名）： 年 月 日 社区戒毒个性化戒毒方案第（ ）康复周期填表人:填表时间: 年 月 日 编号：姓 名别名(绰号)性别出生年月 技能特长主要经济来源户籍地详址现居地详址本人电话手机: 家电:家属电话手机: 家电:服务处所是否安置点：是（ ） 否（ ）吸毒和戒毒史初吸时间： 年 月； 查获地：本地（ ）省内（ ）省外（ ）自愿戒毒时间： 年 月；戒毒地： 戒毒所（ ）外地（ ）劳教时间： 年 月至 年 月复吸次数： 次；查获地：本市（ ）省内（ ）省外（ ）家庭主要成员基本情况人员在家（在外）职业电话父母配偶家庭经济状况1、小康 （ ） 2、一般 （ ） 3、困难户 （ ）家庭成员对社区戒毒态度1、积极配合（ ） 2、基本配合（ ） 3、不支持 （ ）不配合原因：管理力度太小（ ）；形式化（ ）； 太麻烦（ ）；怕倒霉（ ）； 按原来形式更好（ ）对服用美沙酮态度（可选多项）本人1、 已在服（ ） 2、断断续续服用（ ） 3、怕戒不掉（ ） 4、口感不好（ ） 5、副作用大（ ） 6、海洛因瘾不大，决心干戒（ ） 7、不了解（ ） 8、不想长期服用（ ） 9、太麻烦（ ） 10、没有钱（ ）以往尿检记录情况1. 基本不来（ ） 2. 偶尔不来（ ） 3.正常（ ）社会交往人员情况（可选多项）1.与涉毒人员仍有联系 （ ） 2. 与社会闲杂人员来往频繁（ ） 3.与外村朋友交往频繁 （ ） 4.仅限本村（居）人（ ）5.基本足不出户（ ）家访情况及生活规律在家情况1、在家少，经常在外过夜，如娱乐场所、出租房、宾馆或他人家 （ ）2、一般在家，在亲友家过夜次数较多 （ ）3、基本在家（偶尔在亲友家） （ ）在外1、无定所，无业 （ ）2、有固定住址，有固定工作 （ ）3、有固定住址，无业 （ ）本人戒毒信心状况1、没信心（ ） 2、基本有信心 （ ） 3、有信心 （ ）具体戒毒行动或态度初定服务计划或目标 选择个体戒毒方案主要理由：戒毒人员困难及解决情况帮扶工作小组小结评估及调整戒毒计划情况备注三年定期尿样检测告知书 一、地点 禁毒办，地址： ，联系人： ，电话： 。 二、时间年份序号时间年份序号时间年份序号时间第一年1第二年1第三年12223334445566789101112上述社区戒毒期间的定期尿样检测均已知晓，本人承诺按期接受定期检测。如无正当理由，未接受检测的，按违反社区戒毒协议论处。社区戒毒人员： 年 月 日说明：本通知书一式两份，一份存档，一份交社区戒毒人员谈话/家访/心理干预/个人情况报告记录时间地点性质谈话 家访汇报 心理干预内容：下步工作意见戒毒工作小组成员签名戒毒人员或家属签名备注督促社区戒毒报到通知书（存档） 郑洁 ：你因吸毒被公安机关责令社区戒毒，根据 瑞安市 公安局责令社区戒毒决定书（ 瑞公社戒决字 2017 第 10026 号）和有关法律法规的要求，你必须在接到责令社区戒毒决定书之日起15日内到 鲍田办事处 禁毒办公室报到，地址： 鲍田办事处 ，电话：65201860 。无正当理由逾期不来报到的，视为拒绝接受社区戒毒，公安机关将对你作出强制隔离戒毒的决定。 鲍田办事处（盖章） 2017年3 月 15 日 通知人签名： 、 被通知人（或近亲属）签名： 见证人签名： 送达时间： 年 月 日 时 分督促社区戒毒报到通知书 郑洁 ：你因吸毒被公安机关责令社区戒毒，根据 瑞安市 公安局责令社区戒毒决定书（ 瑞公社戒决字 2017 第 10026 号）和有关法律法规的要求，你必须在接到责令社区戒毒决定书之日起15日内到 鲍田办事处 禁毒办公室报到，地址： 鲍田办事处 ，电话：65201860 。无正当理由逾期不来报到的，视为拒绝接受社区戒毒，公安机关将对你作出强制隔离戒毒的决定。 鲍田办事处（盖章） 2016年 3 月15 日督促社区康复报到通知书（存档） ：你因吸毒被公安机关责令社区康复，根据 公安局责令社区康复决定书（ 公社康决字 第 号）和有关法律法规的要求，你必须在接到责令社区康复决定书之日起15日内到 禁毒办公室报到，地址： ，电话： 。无正当理由逾期不来报到的，视为拒绝接受社区康复，公安机关将对你作出社区戒毒的决定。 政府/办事处（盖章） 年 月 日 通知人签名： 、 被通知人（或近亲属）签名： 见证人签名： 送达时间： 年 月 日 时 分尿 样 检 测 通 知 书（存档） :你因被 责令社区戒毒（决定书文号： ），依据戒毒条例第十九条以及浙江省禁毒条例第三十七条之规定，现通知你：接受毒品尿样检测。请你于 年 月 日期间的工作日到 禁毒办公室接受毒品尿样检测，地址： ，电话： ，联系人： 。逾期不到的，视为违反社区戒毒协议，将对你作出告知（诫）。逃避或者拒绝接受检测累计3次以上的，视为严重违反社区戒毒协议，将由公安机关作出强制隔离戒毒的决定。 政府/办事处（盖章） 年 月 日 通知人签名： 、 被通知人（或近亲属）签名： 见证人签名： 送达时间： 年 月 日 时 分尿 样 检 测 通 知 书 :你因被 责令社区戒毒（决定书文号： ），依据戒毒条例第十九条以及浙江省禁毒条例第三十七条之规定，现通知你：接受毒品尿样检测。请你于 年 月 日至 年 月 日期间的工作日到 禁毒办公室接受毒品尿样检测，地址： ，电话： ，联系人： 。逾期不到的，视为违反社区戒毒协议，将对你作出告知（诫）。逃避或者拒绝接受检测累计3次以上的，视为严重违反社区戒毒协议，将由公安机关作出强制隔离戒毒的决定。 政府/办事处（盖章） 年 月 日说 明 去 向 通 知 书（存档） :你因被 责令社区戒毒（决定书文号： ），依据戒毒条例第十九条以及浙江省禁毒条例第三十七条之规定，现通知你：说明去向。请你自收到本通知之日起3日内到 禁毒办公室说明去向，地址： ，电话： ，联系人： 。逾期不到的，视为擅自离开执行地所在县（市、区），将对你作出告知（诫）。擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区）累计3次以上或者累计超过30天的，视为严重违反社区戒毒协议，将由公安机关作出强制隔离戒毒的决定。 政府/办事处（盖章） 年 月 日 通知人签名： 、 被通知人（或近亲属）签名： 见证人签名： 送达时间： 年 月 日 时 分说 明 去 向 通 知 书 :你因被 责令社区戒毒（决定书文号： ），依据戒毒条例第十九条以及浙江省禁毒条例第三十七条之规定，现通知你：说明去向。请你自收到本通知之日起3日内到 禁毒办公室说明去向，地址： ，电话： ，联系人： 。逾期不到的，视为擅自离开执行地所在县（市、区），将对你作出告知（诫）。擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区）累计3次以上或者累计超过30天的，视为严重违反社区戒毒协议，将由公安机关作出强制隔离戒毒的决定。 政府/办事处（盖章） 年 月 日告知（诫）书（存档） :你因：逃避或者拒绝接受检测（应检测日期为： 年 月 日至 年 月 日）违反了社区戒毒协议第四条第一款的规定,根据社区戒毒协议书及相关法律、法规，决定给予你书面告知（诫）。公安派出所或政府/办事处（盖章） 年月日 告诫人签名： 、 被告诫人（或近亲属）签名： 见证人签名：送达时间： 年 月 日 时 分告知（诫）书 :你因：逃避或者拒绝接受检测（应检测日期为： 年 月 日至 年 月 日）违反了社区戒毒协议第四条第一款的规定,根据社区戒毒协议书及相关法律、法规，决定给予你书面告知（诫）。公安派出所或政府/办事处（盖章） 年月日告知（诫）书（存档） :你因：擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区）（认定时间为： 年 月 日）违反了社区戒毒协议第四条第三款的规定,根据社区戒毒协议书及相关法律、法规，决定给予你书面告知（诫）。公安派出所或政府/办事处（盖章）年月日告诫人签名： 、 被告诫人（或近亲属）签名： 见证人签名：送达时间： 年 月 日 时 分告知（诫）书 :你因：擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区）（认定时间为： 年 月 日）违反了社区戒毒协议第四条第三款的规定,根据社区戒毒协议书及相关法律、法规，决定给予你书面告知（诫）。公安派出所或政府/办事处（盖章）年月日移 送 单 公安派出所：今向贵单位移送拒绝接受社区戒毒人员(身份证号码： )的证明材料，详见附件清单。 移送单位（盖章）： 接收单位（盖章）：移交人： 接收人： 移送时间：年月日 接收时间：年月日 移 送 单 公安派出所：今向贵单位移送严重违反社区戒毒协议人员(身份证号码： )的证明材料，详见附件清单。 移送单位（盖章）： 接收单位（盖章）：移交人： 接收人： 移送时间：年月日 接收时间：年月日 关于社区戒毒对象 xxx 拒绝接受社区戒毒的证明（编号：*镇（街道）戒（康）函2015*号） 派出所： 社区戒毒（康复）对象 ，身份证号码 ，应于 年 月 日到我镇（街道）报到，且镇（街道）禁毒办工作人员已于 年 月 日对其送达督促报到通知书，督促其到镇（街道）报到接受社区戒毒（康复），但至今未来报到。根据浙江省禁毒条例第37、38条，国务院戒毒条例第14、21、38条和中华人民共和国禁毒法第38、48条之规定，请贵所及时予以查处。 社区戒毒（康复）工作小组负责人： （签名）专职人员： （签名）禁毒社工： （签名） 镇（街道）（盖章） 年 月 日说明：本函一式两份，一份存档，一份交当地公安派出所回 执关于社区戒毒（康复）对象 拒绝接受社区戒毒（康复）的证明（编号： 镇（街道）戒（康）函【20XX】*号）已收悉。 签收人： （签名） （盖章）年 月 日关于社区戒毒（康复）对象xxx逃避、拒绝尿样检测的证明 （编号：*镇（街道）戒（康）函2015*号） 派出所：我镇（街道）社区戒毒（康复）对象 ，身份证号码 ，应分别 年 月 日、 年 月 日、 年 月 日、 年 月 日至我镇（街道）接受尿液检测，我办均已（电话、书面）先行告知，但至今未来，已严重违反社区戒毒（康复）协议。根据浙江省禁毒条例第38条，国务院戒毒条例第20、21、38条和中华人民共和国禁毒法第38、48条之规定，请贵所及时予以查处。 社区戒毒（康复）工作小组负责人： （签名）专职人员： （签名）禁毒社工： （签名） 镇（街道）（盖章） 年 月 日说明：本函一式两份，一份存档，一份交当地公安派出所回 执关于社区戒毒（康复）对象 逃避、拒绝接受尿液检测的证明（编号：*镇（街道）戒（康）函【20XX】*号）已收悉。 签收人： （签名） （盖章）年 月 日关于社区戒毒（康复）对象xxx擅自离开社区戒毒执行地所在县3次以上或者累计超过30日的证明 （编号：*镇（街道）戒（康）函2015*号） 派出所：我镇（街道）社区戒毒（康复）对象 ，身份证号码 ，分别于 年 月 日、 年 月 日、 年 月 日未请假或未经批准擅自离开执行地所在县，已严重违反社区戒毒（康复）协议。根据浙江省禁毒条例第38条，国务院戒毒条例第20、21、38条和中华人民共和国禁毒法第38、48条之规定，请贵所及时予以查处。 社区戒毒（康复）工作小组负责人： （签名）专职人员： （签名）禁毒社工： （签名） 镇（街道）（盖章） 年 月 日说明：本函一式两份，一份存档，一份交当地公安派出所回 执关于社区戒毒（康复）对象 擅自离开社区戒毒执行地所在县3次以上或者累计超过30日的证明（编号：*镇（街道）戒(康)函2015*号）已收悉。 签收人： （签名） （盖章）年 月 日违反社区戒毒（康复）协议情况统计表序号时 间违约事实违约类别处理情况备注1234567891011121314151617社区戒毒人员外出请假审批表 申请日期： 年 月 日姓名性 别社区戒毒时间自 年 月 日至 年 月 日家庭地址联系电话随行人员基本情况姓名与戒毒人员关系工作单位家庭地址及联系电话活动范围请假时间共 天自 年 月 日至 年 月 日止请假事由以上情况属实，本人自愿遵守请假外出的相关规定，并按期返回销假。申请人（签名）： 申请时间：街道（乡镇）禁毒办意见 年 月 日备注说明：本表由申请人填写，由街道（乡镇）禁毒办审批。社区戒毒（康复）人员外出准假通知书（存根）经审批，同意社区戒毒（社区康复）人员 （联系电话： ）到 （地点）外出 天，时间从 年 月 日起至 年 月 日止。外出期间，需根据社区戒毒（社区康复）协议，在外出地公安机关按期接受定期尿检 次。请假人（签名） 街道（乡镇）禁毒办（盖章） 年 月 日销假日期： 年 月 日社区戒毒（康复）人员外出准假通知书 ：经审批，同意你到 （地点）外出 天，时间从 年 月 日起至 年 月 日止。外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定,按期到外出地公安机关接受尿检 次，并将尿检结果证明及时寄回。必须在规定时间之前返回并及时销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒（社区康复）地点。特此通知。 街道（乡镇）禁毒办（盖章） 年 月 日外出帮教尿检申请书 禁毒办：申请人： ，性别 ，身份证号码： ，户籍所在地： ，现在外居住地 省 市（县、区） 镇（街道） 街（村、小区） 号，联系电话： ，其他人员（与对象关系）及联系电话： 。本人申请由瑞安市禁毒办组织的外出帮教尿检服务，并遵守以下规定：1、外出帮教尿检服务须本人向执行地镇街道禁毒办提出书面申请2、人员范围：执行社区戒毒第一年期间的对象原则上不纳入外出帮教尿检服务。3、在外出帮教尿检服务工作人员到达预定地点后，自觉服从工作人员帮教尿检安排，在指定时间到达指定地点接受帮教尿检。4、已列入外出帮教尿检服务的，但因特殊情况禁毒办没有安排外出服务的，申请人接到执行地镇、街道禁毒办通知后应遵守戒毒协议到执行地镇街道禁毒办接受帮教尿检（可以在外地到当地公安机关、禁毒办、戒毒所、美沙酮门诊点接受尿检后将尿检单盖章后寄存档行地镇、街道禁毒办）。5、不遵守本申请规定接受帮教尿检的，将视为拒绝或逃避接受检测，依法予以打击。6、申请人在外联系方式、地点变更的，需及时与执行地镇、街道禁毒办联系，更改信息。（社区戒毒（康复）人员外出请假审批表经批准方可申请外出帮教尿检） 申请人（捺印）： 年 月 日社区戒毒人员尿样检测记录姓名： 身份证号： 地址：起止时间： 年 月 日至 年 月 日 联系电