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中心静脉置管术 1 概念 中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 插入各种导管至大血管腔内或心腔 利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗 同时也可建立长期输液途径 为各种治疗提供直接便利路途 仍是重症病房 大手术和救治危重病员不可缺少的手段 2 适应症 治疗a 外周静脉穿刺困难b 长期输液治疗c 大量 快速扩容通道d 胃肠外营养治疗e 药物治疗 化疗 高渗 刺激性 f 血液透析 血浆置换术g 其它 各种介入治疗 监测a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan Ganz导管监测c心导管检查明确诊断急救a 放置起搏器电极b急救用药 3 相对禁忌症 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺 以免操作中误伤动脉引起局部大血肿局部皮肤感染者应另选穿刺部位广泛上腔静脉系统血栓形成及血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺不合作 燥动不安病人 4 特别提醒注意 危重病人急性左心衰肝病病人血小板减少者肝素化及凝血机制异常者 5 穿刺置管途径 常用锁骨下静脉颈内静脉可选用贵要静脉颈外静脉股静脉 6 颈内静脉穿刺置管术 7 解剖特征 颈内静脉 起始于颅底颈静脉孔 形成颈动脉鞘 全程由胸锁乳突肌 SCM 覆盖上段位于SCM内侧 颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面 颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内 颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 8 9 10 11 12 颈内静脉周围解剖关系 颈动脉鞘内 颈内静脉 颈内动脉 颈总动脉 迷走神经 上段 颈内静脉位于颈内动脉的后外侧 下段 位于颈总动脉前外侧 后方 膈神经 甲状颈干 椎静脉 锁骨下动脉 胸导管 左侧 内侧 颈内动脉 颈总动脉 13 选择RIJV穿刺优于LIJV a RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b 右侧胸膜顶低于左侧c 右侧无胸导管 14 15 穿刺法 16 1 Boulanger 1976 2 Brindman和Costley 1973 3 Mostert等 1970 4 Ciretta和Gatel 1972 5 Jernigan等 1970 6 Paily等 1970 7 Vaughan和Weygandt 1973 8 Rao等 1977 9 English等 1969 10 Prince等 1976 11 Hall等 1977 17 经皮颈内静脉置管术 穿刺定位标志 18 前路法定位 a SCM前缘向内推开颈总动脉 SCM中点 即喉结 甲状软骨上缘水平 b 颈动脉三角处触及颈总动脉 旁开0 5 1 0cm 进针 针干与皮肤冠状面呈30 45 针尖指向同侧乳头 SCM中段后面进入IJV 19 中路法 定位 a SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2 3横指 约3 5cm b 颈总动脉前外侧进针 针干与皮肤冠状面呈30 角 紧靠SCM锁骨头内侧缘进针 直指同侧乳头或指向足端 20 低位中央进路 若遇肥胖 短颈或小儿 胸锁乳突肌标志常不清楚 定点会有一些困难 此时可利用锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志 IJV正好经此而下行与SCV汇合 穿刺时左拇指按压此切迹 在其上方1 1 5cm进针 针干与中线平行 针尖指向足端 与皮肤呈30 45 一般进针2 3cm即可进入颈内静脉 若未成功再将针退至皮下 略向外侧偏斜进针常可成功