ICU办公室工作细则.doc

ICU办公室工作细则作者：虞献敏编辑：发布时间：2011-1-31 8:35:02浏览人数：109ICU办公室工作细则2011.1.一. 体温单录入1. 每天第一时间录入并打印夜班出院、死亡患者体温单，注意检查住院期间体温单项目是否填写完整。（1） 死亡/出院患者须录入当日大便、血压（死亡录入两次，包括一次0/0）、出入量，不足24小时只录入静脉入量和尿量。（2） 死亡/出院患者在其他数据处录入死亡/出院时间，死亡/出院时间以观察记录为准。（3） 入院、死亡/出院患者生命体征数据须在入院、死亡或出院的阶段时间内。2. 按要求录入前一天和当日4:00、8:00生命体征数据，体温高于38.5，录入降温体温。3. 入院当天在体重栏填入“平车”或公斤体重，在每周第1天体重栏录入“卧床”，若当日在本周的第一天，须提前录入“卧床”。4. 新入或手术患者在其他数据处录入入院、转科、手术时间，手术时间以麻醉记录单或手术护理记录单上的开始手术时间为准，入院或转科时间以观察记录第一时间为准。5. 每天检查新录入体温单是否符合要求。二. 长期医嘱处理和查对1. 按医嘱通知单提示处理长期医嘱，有疑问及时搞清，有错误及时纠正，注意勿遗漏医嘱。注意填写医嘱通知单上的年、月、日、页码。2. 治疗单脏乱要重抄，重抄后治疗单要认真查对，新抄的治疗单最好使用废弃的打印纸（因质地较硬），发向床旁的治疗通知单可用废弃的纸张。3. 原则上长期医嘱三篇以上提醒医生重整，术后、转入患者，要提醒医生开术后医嘱、转入医嘱。4. 每周二、五与医疗组值班医生大查对长期医嘱，有问题及时纠正。其余时间每天下午查对医嘱（查对时段为头天14:00第2天14:00医嘱）三. 患者管理1. 接住院总收患者通知，需了解新入患者来源、是否气管插管带机、那个医疗组主管，有无特殊情况、收入的床号等。2. 新入患者在ICU护士管理系统“新患者录入”中录入患者基本信息，（注意录入呼吸机型号和编号），打印床头牌信息。协助医生在医院管理系统内转入患者信息，确定主管医生，并编床号。3. 患者死亡或出院需通知录药护士退药，记费员记账，督促医生开具出院或死亡证明后进行医疗结算。认真核对出院、死亡证明上出院、死亡时间（以观察记录为准），了解并提醒医生死亡证明上患者家属签名必须是授权委托人。4. 当确认死亡或出院患者已记账和退药后，审核医生结算时间无误（评估时间以死亡、出院时间为准），即可作护理结算。在护理结算前需及时录入当日生命体征，打印全部体温单。5. 转出患者在医院管理系统及时内将患者转往相应科室。出院、转出、死亡患者需在ICU护士管理系统中进行相应处理。6. 每日需核对ICU护士管理系统和医院管理系统患者总数是否正确，及时更改、填写患者一览表的患者信息。四. 病历管理1. 新入患者病历由急诊或转入科室带入，要认真清点体温单、护理病历首页、各种医嘱单、各种执行单、输血记录单等是否完整，检查签名是否齐全，如有缺陷及时通知弥补，并与交班人双签名交接病历。2. 死亡、出院病历按出院、死亡病历归档规范顺序排列好病历，检查病历的完整性。重点检查以下内容：（1） 检查观察记录（按归档排好序、修补破损、文字和内容）、临时医嘱执行单（包括页码、医生签名、开据具体时间、内容的完整性、护士执行医嘱时间、签名等），医生有问题写纸条贴在病历袋上，护士有问题及时通知到当事人。（2） 检查患者转入交接单是否填写完整、输血记录单标签、签名是否合格，若有异常，及时通知当事人。（3） 其他科室的护理记录单、出入量单、医嘱单、医嘱执行单、输血单、透析单等，与本科的相应内容按先后顺序合并，并检查其完整性。（4） 若为其他科室问题，及时通知相应科室限期补齐或纠正缺陷，并在出院死亡登记本上记载，若补齐或纠正缺陷须作说明。（5） 办公室整理出院或死亡病历后，交由主管医生整理、医疗组长审核签名后交回办公室，并与办公室双签名于出院死亡登记本上，办公室与病案科接收人员双签名后交与病案科归档。（6） 定期检查并催交出院或死亡病历，保证病历及时归档（一周内归病案科），防止病历遗失、遗漏。若有医疗组未按时交病历，报告主任并在示教室白版曝光。3. 转出病历由转运护士认真检查病历的完整性（包括观察记录、医嘱单、体温单、输血单等），重点检查观察记录和临时医嘱的质量等，办公室负责录入当日生命体征、大便、血压等，并按要求打印本科满页的体温单。4. 多余的运行病历放在病历柜内的指定位置，妥善保管，防止遗失。每周护理组长有责任检查督促治疗班组员严格按运行病历存档规范收集并归档观察记录和临时医嘱单执行，办公室有责任督促护理组归档病历时按规范进行。5. 借出病历要在本子上写明借出时间、患者床号、借出内容、借者签名，归还后要有接收者签名。6. 每日清理中央运输送入抽屉内的X光片和其他检验报告，将片子送到临床，检验报告单放入病历。如有已转出或送错的报告，在医院管理系统内查找到患者信息，请中央运输送到相应科室五. 其他1. 作为护理单元的窗口，做好改善服务态度，主动沟通、接待来访人员，协调护患、医患关系等。2. 随时保持办公区整齐、清洁，防止并及时制止大声呼叫影响病区安静。3. 每日检查危急值登记本，督促接听人员完善记录。4. 每日检查组长交班本，督促项目填写齐全，每月将组长交班本整理装订，送护士长保管。5. 每月最后一天在ICU护士管理系统和记费员处获取