尿道球部破裂.pptx

局部解剖学 之尿道球部破裂 男性尿道 由尿生殖膈 urogenitaldiaphragm 分为前后两部分 自尿生殖膈下筋膜以下至尿道外口为前尿道 位于会阴部 全长有尿道海绵体 urethralcavernouscorpus 包绕 因而亦称海绵体部尿道 该部为尿道全长最宽的部分 并有尿道球腺开口于此海绵体部尿道它又分为球部尿道 悬垂部尿道及舟状窝尿道 球部尿道比较固定 位于耻骨联合下方 被阴茎悬韧带和球海绵体肌包绕 形成弯曲 比较固定 常因会阴部跨骑时被挤压在硬物和耻骨之间而受伤 该部血液循环丰富 受伤时出血较多 尿道 尿道球部破裂 尿道球部损伤是常见的泌尿外科急诊之一 最常见的原因是骑跨伤或其他硬物撞击 由于患者骑跨于硬物之上 迫使尿道挤压于耻骨联合下方 轻者造成球部尿道挫伤或部分破裂 重者可致全部断裂 由于球部尿道是前尿道 位于内 外括约肌远方 所以尿道破损部位出血可顺着前尿道流出 临床上出现伤后尿道外口滴血的症状 但后尿道损伤一般不会有尿道外口滴血的表现 除非外括约肌撕裂 受伤后会阴疼痛 青紫 肿胀乃局部创伤症状 易于理解 受损后若尿道连续性中断 则排尿困难或排尿不出 如果伤后数小时未得到及时适当处理 患者尿胀后企图用力排空膀胱 则尿液有可能排入会阴浅袋 球部尿道损伤后 除有疼痛 尿道出血 排尿困难甚至尿潴留等症状外 还可发生局部血肿和尿外渗血肿和尿外渗先聚积于会阴浅袋内 即阴茎筋膜与会阴浅筋膜之间 使阴囊普遍肿胀若继续发展 可沿会阴浅筋膜蔓延 使会阴 包皮等处皮下肿胀 进一步上升至腹壁浅筋膜深层之下 使耻骨上区 下腹部皮下发生尿液浸润 由于尿生殖膈的限制 血肿及尿外渗不能进入盆腔内血肿必须清除 尿外渗必须切开引流 否则将发生尿性蜂窝组织炎 继而组织坏死 严重者可导致全身感染 病例 患者男性 24岁 因骑跨于单车横杆上尿道滴血3小时而入院 患者与人玩耍骑飞车 不慎跳上单车时坐于坐凳前的杆上 当时会阴疼痛 肿胀 逐渐青紫 继而发现尿道外口不断有鲜血滴出 内裤红一大片 入院前半小时因尿胀去厕所小便 未解出 后觉会阴部和阴囊肿胀更甚 乃急诊入院 体查 P80次 分 Bpl6 9kPa 阴囊会阴青紫 阴囊明显肿大 球尿道处触痛 在无菌操作下用柔软尿管试行导尿 不能插入膀胱 入院诊断 外伤性球尿道断裂 尿外渗 在连硬外麻下施行紧急手术 术中见球尿道完全断裂 部分破碎 切除碎块后将两端对端吻合 同时 多刀切开阴囊皮肤引流 见有尿液渗出 耻骨上作膀胱造瘘 尿道内留置支架管3天 术后l4天夹膀胱造瘘管 自行排尿 尿流通畅 最大尿流率19ml s 1 尿道滴血及血尿 为球部尿道损伤最为常见的症状 但尿道滴血及血尿的程度 不一定与尿道损伤的程度相一致 临床表现 2 疼痛 会阴部常有疼痛及压痛 排尿时疼痛加重并向阴茎头部放射 当患者有肛门周围 耻骨区及下腹部疼痛时须考虑是否合并骨盆骨折和后尿道损伤 并进行相应的检查 3 排尿困难及尿潴留 排尿困难的程度视尿道损伤的轻重而异 轻度挫伤可不发生排尿困难 严重挫伤或尿道破裂者多有明显排尿困难 当膀胱充盈时 有强烈尿意 耻骨上区可看到或能触到膨胀的膀胱 4 血肿及瘀血斑 血肿积聚于阴囊部 瘀血斑可延至会阴部 使阴囊 会阴皮肤色青紫 5 尿外渗 尿道损伤后是否发生尿外渗 取决于尿道损伤的程度以及伤后是否有频繁排尿 尿道破裂或断裂 伤前膀胱已充盈 且伤后有频繁排尿者 尿外渗出现较早且较广泛 球部尿道损伤尿外渗于会阴浅袋内 直肠指检前列腺位置正常 指套无血染 一 球部尿道损伤按伤情轻重不同可分为 尿道挫伤 尿道破裂 尿道断裂伤三类 1 尿道挫伤 仅有尿道粘膜及 或尿道海绵体部分损伤 而阴茎筋膜完整 无尿道周围血肿及尿外渗 一般可插入导尿管 这类损伤愈合后一般不致形成尿道狭窄 2 尿道破裂 即尿道部分断裂 可出现尿外渗及尿道周围血肿 导尿管插入有困难 但破裂口较小者 多数导尿能成功 但自然愈合后多形成较严重的尿道狭窄 3 尿道断裂 尿道完全断开 形成游离的两个断端 使尿道失去连续性 可发生严重尿道出血 完全性尿潴留 尿道周围血肿及尿外渗 导尿管不能插入膀胱 必须行手术治疗 二 根据尿道损伤后不同时期分为损伤期 炎症期和狭窄期 1 损伤期 伤后72小时以内的闭合性尿道损伤 称之为损伤期 在此期 损伤局部无明显感染 血管扩张 组织水肿 细胞浸润等局部创伤性反应亦较轻 加之尿道本身血液循环丰富 有较强的愈合力 故此期应按一般急性损伤的治疗原则处理 在抗休克的基础上 清除血肿 引流尿外渗 争取施行尿道修补吻合术或其他恢复尿道连续性的手术 效果较为满意 2 炎症期 闭合性尿道损伤已72小时 或开放性尿道损伤虽末超过72小时 但已有感染迹象者 均称之为炎症期 此期可持续3周左右 如伤员在此期内就诊 临床治疗应以控制感染为主 辅以尿外渗的引流 耻骨上膀胱造口使尿液暂时改道 待局部炎症消退后再作进一步治疗 且此期不宜进行任何尿道内手术及器械操作 以免使感染扩散发生败血症甚至死亡 3 狭窄期 尿道损伤三周以后 损伤部位炎症逐渐消退 代之以纤维组织增生 形成瘢痕 致尿道狭窄形成 称之为狭窄期 此期的治疗是恢复尿道的连续性和通畅性 维持正常的排尿功能 轻度狭窄者 可施行间断尿道扩张术 对于伤后未满三个月而排尿困难较重者 应先行耻骨上膀胱造口引流尿液 一般在伤后三个月 尿道狭窄完全形成 局部炎症反应基本消散时 可根据狭窄的不同程度 选用恢复尿道连续性的修复手术 如腔内手术 尿道修补吻合术 尿道拖入术或尿道成形术 诊断是治疗的基础 诊断须明确 是否有球部尿道损伤 估计尿道损伤的程度 有无其他脏器合并伤 1 尿道挫伤 对轻微挫伤 出血不多 疼痛不重 排尿尚通畅者 可不插导尿管 密切观察之 出血较多者 可局部加压冷敷 适当卧床休息 常可自愈 尿道挫伤后 有时因局部水肿 或括约肌痉挛 可发生排尿困难甚至尿潴留 则留置导尿管3 7天 同时给予抗感染措施 亦多能愈合 不致引起瘢痕狭窄 少数尿道挫伤愈合后 局部有瘢痕形成 可根据其排尿情况 酌情进行尿道扩张术 治疗 2 球部尿道破裂和断裂的非手术治疗 轻度破裂 尿道周围无明显尿外渗及血肿 如能插入导尿管 必要时在麻醉或充分镇痛下试插入导尿管 即予留置 同时给予抗菌药物及女性激素治疗 可不必手术 留置导尿管一般1 2周左右拔除 以后再根据情况进行间断尿道扩张术 凡导尿失败者 或损伤处已有血肿及尿外渗者 均应考虑采用手术治疗 3 球部尿道损伤的手术治疗 随着腔内泌尿外科技术的不断进步 目前已开始尝试通过输尿管镜等手段引导进行尿道会师牵引术 但对球部尿道破裂或断裂患者 试插导尿管失败时 采用尿道修补术或吻合术仍是最好的治疗方法 能满意地恢复尿道的解剖连续性 对位严密 愈合后很少再需要进行尿道扩张术治疗 在损伤期内 72小时以内的闭合性尿道损伤 入院者 应积极安排进行尿道修补或吻合术恢复尿道的连续性 治疗原则 已进入炎症期 72小时以后的闭合性尿道损伤 或已超过24小时的尿道开放性损伤 以及尿道直肠贯通伤 入院者 则不能勉强进行尿道手术 以企图恢复其连续性 仅行耻骨上膀胱造口术及尿外渗切开引流术 损伤尿道待炎症消退后再据情予以处理 如在炎症期内进行尿道手术以企图恢复其连续性 不但手术行将失败 局部解剖不清 组织脆弱水肿 出血不易制止 术后切口化脓 且易诱发全身感染 战伤所致者或伤员在基层医疗单位 无条件进行尿道修补或吻合手术 已有尿潴留而导尿失败者 应行耻骨上膀胱穿剌排尿或耻骨上膀胱穿剌造瘘术以解除尿潴留 防止尿外渗继续扩大 尿道手术留待术后3月局部炎症反应消退后进行第二期手术 尿道会师术及尿道牵引术不能使已破裂或断裂的前尿道弥合缺损 日后多发生尿道狭窄 应避免采用 术前准备 1 详细了解伤情 确定有无合并伤 2 损伤程度难以判明者 可用稀释的静脉造影剂做逆行尿道造影 以确定损伤程度 3