膝骨关节炎的流行病学调查分析-毕业论文

摘 要目的：通过对武汉市550例膝骨关节炎患者进行流行病学调查，对膝骨关节炎的主要致病因素进行相关性分析，探讨其流行病学特点，从而指导临床对该疾病的治疗及预防。方法：通过自行制定的膝骨关节流行病学调查表，调查了自2011年1月到2012年3月到湖北省中山医院就诊的及接受患者健康教育的膝骨关节炎患者共550例，年龄从38到80岁。入选对象均自愿参加调查，调查组人员经统一培训，采用一对一的方式对患者进行问卷调查及相关体格检查。辅助检查包括X线摄片及骨密度测定均采用湖北省中山医院的同一仪器及标准，整理所收集的患者的临床资料，对流行病学数据进行统计学分析，包括独立样本t检验，单样本t 检验。结果：收集资料完整的膝骨关节炎患者550例，其中男性182例，女性368例。女性约是男性的2倍。调查的患者中月平均收入在3000元一下者380例占69%，且这部分患者病情较高收入者病情偏重。职业特点经统计分析无明显统计学差异。家住电梯房、平房或2层一下的楼房的患者与家住3层以上，每天上下楼不多于2次的患者相比，膝关节患者的HSS评分无统计学差异。不同出行方式之间未发现统计学差异。550例膝骨关节炎患者中骨密度正常者19例占3.3%，绝大多数伴有不同程度的骨质疏松，男性轻中度多见，女性则表现为中重度多见。结论：膝骨关节炎的发病与性别、年龄、体重指数相关，年龄与本病的发病率呈正相关，居住条件与本病的严重程度有关，爬楼次数多的患者比居住电梯房或低层楼爬楼梯少的患者病情严重。经济条件与本病的发生及病情的发展有关，经济条件相对差的人群患病率高，且病情易延误而相对较重。职业。饮食因素、日常出行方式等因素与本病无显著相关性，不恰当的体育锻炼可以加重本病的发生和进展。上下楼、下蹲、不恰当的锻炼等使关节负重增加的动作是导致膝关节疼痛加重的主要因素。压痛部位多在髌骨周围及内侧副韧带附着处。上下楼次数增多可加重疾病的病情。膝骨关节炎与骨质疏松有关，膝骨关节炎症状越严重，骨质疏松程度越重。X线表现以关节面磨损硬化最多见，其次为关节间隙变窄。患者的就医意识低缺乏专业的医疗保健知识指导是病情延误的主要原因。关键词：膝关节； 骨关节； 流行病学调查； 武汉市 目 录中文摘要 1一、前言 1二、资料与方法22.1病例来源 22.2研究对象 22.3临床资料的采集32.4统计学分析 3三、结果33.1社会人口学特征33.2体重与体重指数33.3经济状况43.4生活习惯，方式43.5病变局部特征5四.讨论64.1祖国医学对膝骨关节炎的认识64.2现代医学对膝骨关节炎的认识64.3国外膝骨关节炎的流行病学的认识74.4本组调查的流行病学的特点8五、总结11参考文献12附录13致谢14一、前 言骨关节炎又称退行性骨关节炎，是骨科常见的一种疾病，目前公认的定义是滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致疾病。只有滑膜和关节同时具备产生软骨退变与骨质增生才能称之骨关节炎。按照美国风湿病协会的分类标准，骨关节炎可分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。原发性骨关节炎确切病因不清，可能与年龄、性别、职业、种族、肥胖、遗传和过度运动等因素有关；后者继发于任何关节创伤或疾病，如关节内或关节周围骨折、交叉韧带或侧副韧带损伤、半月板损伤、先天畸形或关节感染等。好发于骻关节、膝关节及脊柱关节。在亚洲国家，尤其是我国，膝关节是关节炎的最常见好发关节。膝关节骨关节炎是40岁以上中老年人中最常见的慢性退行性关节疾病，临床上以进行性的膝关节肿痛、僵硬、功能受限为主要表现，严重时可导致关节畸形，甚至丧失关节功能而致残，它虽不像癌症那样致命，但是由于病变部位在下肢，其功能障碍影响患者日常正常生活和工作可降低老年人的生活质量。由于现代社会人口老龄化的加剧，膝骨关节炎的患者病率也越来越高，其所致关节不适以致功能障碍对病人生活质量和社会公共卫生事业的影响不可忽视，近年来已经引起了国内及国际社会的广泛关注。 本病的病理改变主要是关节软骨的退变，但由于目前的医疗科学水平有限，尚未发现软骨再生的手段及方法，暂不能通过软骨再生修复来逆转这一过程。因此，调查膝骨关节炎的流行病学特点，找出本病相关的危险因素，从预防学角度来控制本病的发生及发展显得尤为重要。目前国内外已有一些学者发表了不同地区或城市关于膝骨关节炎流行病学的调查报告，经过调查和文献检索，到目前为止，未发现任何有关武汉地区的相关调查报告。有鉴于此，我们对武汉市的膝骨关节炎患者进行了流行病学调查，通过 收集和分析相关调查数据，以期发现该地区膝骨关节炎患者的发病特点和流行病学特征，为本病的临床防治提供充分指导依据。 膝骨关节炎是常见于中老年的由于滑膜关节的退变引起的膝关节疼痛、僵硬、功能障碍为主要特征的疾病。其发病因素多样，尚不确切，未了解武汉市膝关节关骨关节炎的发病特点，对武汉是550例膝骨关节炎患者进行了流行病学调查研究，调查结果如下：二、资料与方法2.1病例来源：本调查组病例均来自湖北省中山医院骨外科、膝关节病专科住院部及门诊的已确诊为膝骨关节炎的患者。患者分别来自武汉三镇。2.2研究对象：疾病临床诊断标准：参考美国风湿病学会1995年制定的诊断标准。1） 临床诊断标准：（1）必须有近1个月大多数时间有膝关节痛；（2）同时具备以下有骨摩擦音或关节活动响声；晨僵时间小于等于30min；年龄大于等于40岁；有膝关节骨性膨大。为探讨该病的临床特点 本组病理纳入年龄标准提前到38岁，最大年龄到80岁。2） 膝关节炎放射学检查标准：所调查患者均统一采用系关节负重位使正侧X片及髌骨轴位片，骨关节炎的放射学表现主要为骨赘增生、关节间隙变窄、软骨下骨硬化和囊性变。骨关节炎的程度按Kellgem等标准分为5度：0度为正常；1度为可疑骨赘；2度为明确骨赘和（或）关节间隙可疑狭窄；3度为重度骨赘和关节间隙明确狭窄；4度为重度骨赘、关节间隙明确狭窄和（或）关节面硬化。本组研究中膝关节放射学OA以至少一个系关节分级大于等于2度作为标准。3） 纳入标准：符合膝骨关节炎的诊断标准，年龄在38-80岁之间。4） 排除标准：年龄大于80岁或小于38岁；继发性膝骨关节炎；有严重的糖尿病、心脏病、慢性肾病等基础的器质性病变；又严重双膝关节创伤、感染史或先天性畸形者、精神病等全身重大疾病者；不愿配合调查者；2.3临床资料的采集： 参考前期文献研究结果，结合膝骨关节炎临床特征，制定统一的膝骨关节炎流行病学调查表，采用问卷调查形式，调查主要内容包括：A社会人口学资料；经济状况；生活习惯；患者对病情认知程度及就医意识；B膝关节局部症状；膝关节专科检查；辅助检查资料；以上调查内容由本课题组调查人员按调查表对每一例病例进行逐一询问、体检，如实填写调查表。2.4统计学分析： 采用软件进行流行病学数据分析，独立样本t检验，单体样本t检验为显著检验的判断标准。三、结果3.1社会人口学特征3.1.1年龄、性别本次调查总人数550人，男182人，女368人。在年龄构成比中，40岁一下女性患者有3人，无男性患者；随年龄的增长，患者人数逐渐增加，61-70岁年龄段患者最多，70岁以后患病率减少3.1.2退休reny调查人群职业分布特点：本调查中429例占78%的患者为已退休人员，退休后以家务为主，369例占67%的女性患者家务劳动较多，职业特点经统计分析无明显统计学差异，但家庭负担重、家务劳动多的老人患病率更高，这可能有膝关节反复屈伸活动有关。3.2体重与体重指数 体重指数根据2000年国际肥胖特别工作组提出的亚洲成人体重指数的标准；3.3经济状况 经本次调查显示，前来就诊膝骨关节炎患者中，中低水平收入这占多数，月平均收入在3000元以下380例占69%，且这部分中低收入水平患者生活负担较重，病情较高收入者病情为重；3.4生活习惯，方式3.4.1饮食习惯：从550例患者的调查结果显示473例占86%的患者饮食较均衡，无明显偏好，超过半数的患者饮食口味偏辣。这只是一个初步调查，是否饮食结构与膝骨关节炎有关需进一步调查分析，力求从饮食结构上的调整来改善这一疾病的发生与进展。3.4.2蹲式与坐式马桶： 本文从换纸家庭使用蹲式与坐式马桶做了一项调查，其中396例占72%的患者家庭目前使用的坐式马桶。这与推理的结果不太一致，一般认为下蹲次数增多会加重膝关节磨损，更易导致膝关节骨关节炎的发生。但这些患者中有190例约48%的患者是由于膝关节疼痛，下蹲功能受限，从而改用坐式马桶以减轻疼痛。3.4.3住房条件及上下楼次数本调查主要从患者住房条件与患病程度有无关系，将患者分为3组，甲组：家住电梯房、平房或2层以下的楼房；乙组：家住3层以上，每天上下楼不多于2次；丙组：家住3层以上，每天上下楼2次以上。即家住电梯房、平房或2层以下的楼房的患者与家住3层以上，每天上下楼不多与2次的患者相比，对膝关节患者的HSS评分影响无明显差异，但前者与家住3层以上，每天上下楼2次以上的患者HSS评分有显著性差异，上下楼次数的多少对HSS评分亦有较大影响。如果以HSS评分作为膝关节骨关节炎的严重程度的指标，则患者上下楼次数越多，膝骨关节炎越严重。3.4.4日常主要出行方式 经调查显示日常出行主要靠步行的176例患者占32%，骑自行车的110例患者约20%，乘公交车、私家车或出租车的264例患者占48%。分别经两独立样本t检验，未发现不同出行方式之间有显著性差异。3.5病变局部特征3.5.1局部特征 本调查从疼痛程度、诱因、性质、压痛部位等方面进行调查结果如下：本组病例中患者均以膝关节疼痛为主诉前来就诊，患者自觉疼痛程度构成比：轻度:人数:214人,占比:39%中度:人数:237人,占比:43%重度:人数:99人,占比:18%疼痛诱因构成比：上楼痛:人数：121人，占比：22%下楼痛:人数：159人，占比：29%下蹲站起痛:人数：98人，占比：18%走平路痛:人数：83人，占比：15%静息痛:人数：39人，占比：7%其他:人数：50人，占比：9%疼痛性质构成比：酸痛:人数：138人，占比：25%胀痛:人数：186人，占比：34%刺痛:人数：61人，占比：11%冷痛:人数：98人，占比：18%窜痛:人数：28人，占比：5%其他:人数：39人，占比：7%双膝关节压痛部位分布构成比：髌周压痛:人数：94人，占比：17%髌骨下方:人数：55人，占比：10%内侧间隙:人数：131人，占比：24%内侧副韧带附着处:人数：93人，占比：17%外侧间隙:人数：66人，占比：12%膝后腘窝区:人数：50人，占比：9%压痛不明显:人数：61人，占比：11% 本次调查的550例患者中以膝关节轻中度疼痛多见，上下楼及下蹲站起疼痛是主要诱因，疼痛性质-胀痛、酸痛、冷痛最多见，压痛部位无以内侧间隙及内侧副韧带附着处多见。膝关节畏寒、怕冷的有410例，占74.7%，56.5%的患者行走不稳、乏力，41.2%的患者出现晨僵，56%的患者出现久坐或就站后膝关节僵硬，而无明显晨僵，活动后僵硬症状可缓解。3.5.2体格检查特点550例患者中膝关节特殊体格检查出现阳性结果的比例为：髌骨摩擦实验（63%）、挺髌试验（28%）、侧方应力试验（25%）、前后抽屉试验（20%）、半月板旋转挤压试验（32%）、关节弹响（19%）、其中挺髌试验和髌骨摩擦试验阳性率较高，也是膝骨关节炎的最主要的体格检查特征。四、讨论4.1祖国医学对膝骨关节炎的认识 骨关节炎属于祖国医学中骨关节痹证范畴，指人体正虚，风寒湿邪杂至，痹阻骨节、静脉，出现以骨关节疼痛、重着、肿胀、屈伸不利、伸直畸形甚至废用为主要表现的一类疾病。病因主要有内因和外因，内因主要为肝肾亏虚，外因则与外感风寒湿邪、瘀血痰浊等因素有关。目前，骨关节痹症在临床上主要根据“虚、邪、淤”的病机分为正虚证、邪实证、淤血（痰浊）证。正虚为本，外邪为标。痹症属本虚标实证。4.1.1“虚”，即正虚证，一般病程较长，主要包括气血亏虚、脾肾阳虚和肝肾阴虚。由于“正气存内，邪不可干。谢之所凑，其气必虚。”正气虚是导致痹症的先决条件。气血虚证，症见骨关节痹症日久，或产后或年老体弱者，骨关节酸痛，时轻时重，屈伸不便，劳累或遇寒症状加重，或见骨节畸形，伴面黄少华，心悸乏力，自汗畏寒，肌肉瘦削，舌淡嫩，苔白或无苔，脉弱等虚证表现。脾肾阳虚症见骨节疼痛，关节僵硬或畸形，冷感明显，骨重不举，筋肉萎缩，伴形寒肢冷，腰膝酸软等脾肾阳虚证侯。肝肾阴虚者，症见骨节疼痛，屈伸不利，甚则骨节畸形，伴烦躁、盗汗、头晕耳鸣、五心烦热等阴虚证侯。正气虚弱对痹症的演变及预后发挥着重要作用，风寒湿三气杂至，只是外在病因，邪之所凑，其气必虚饿，正气虚弱才是发病的内在主要原因。因为“阳气者，卫外而为固也”，阳气虚，不能外卫，外邪趁虚而入，加上肾阳不足，失于温煦，则阴寒内生，更易感受风寒湿邪，病邪日久伤肾入骨，则导致骨痹。4.1.2“邪”，即外邪，具体主要指风、寒、湿邪。一般说，邪实证多见于比痹证的初期，患者体质较尚好，虚象不明显，分为风寒湿痹和风湿热痹两种症型，两者的区别在于风湿热证兼见热像。风、寒、湿、热又有各自的临床特征，风胜者疼痛呈游走性；寒胜者疼痛较剧，凉痛；湿胜者困痛，重浊，肿胀，下肢尤甚；热胜者局部红肿热痛，或见全身热象。4.1.3“淤”，指瘀血痰浊。多见于局部外伤或久病入络。其又有淤血留滞、淤痰凝结的不同。血瘀既是痹证的致病因素，又是痹证必然的病机转归。因外伤导致局部组织经络受损，血行不畅或血溢脉外，在局部留滞，克制局部血行不畅，筋脉失养，从而是机体抵御外邪的能力下降，风寒湿外邪乘虚而入，导致痹证。4.2现代医学对膝骨关节炎的认识 膝骨关节炎是发生与中老年人的一种常见疾病，也是引起中老年人膝关节疼痛的主要原因。其发病原因并不十分明确，膝骨关节炎的发病除了与年龄，性别，肥胖，遗传等因素有关外，现在国内外对其病因的研究已渐渐深入到生物、化学甚至基因水平，包括软骨代谢异常、生物力学改变、生物化学改变、酶对软骨基质的异常降解、炎症刺激等。美国的一项骨关节炎的流行病学报告中指出老龄，女性，超重，肥胖，膝关节创伤，膝关节重复使用，骨密度，肌力减弱，关节松弛，这些因素都在骨关节炎的发展中发挥着作用。随着社会人口老龄化，老年人逐渐增多，本病的发病率会越来越高，造成严重的社会和经济负担。 本病的病理学特征是关节软骨发生原发或继发性改变而致软骨变性，脱落，软骨下骨硬化及骨、滑膜的一系列病例变化导致关节无菌疼痛和功能障碍等。 关节软骨是由软骨细胞和细胞外基质构成，软骨病变的最早的特征是软骨表层的纤维变及裂隙，进而关节面粗糙不平，纤维化向深层发展指软骨下骨。表层纤维化的软骨剥脱后形成关节内游离体，同时，软骨基质发生酶解，是软骨逐渐减少，直至软骨下骨全部暴露。随着软骨的退变，软骨下骨发生囊性变，囊内含有液体、纤维及类软骨样组织，最后这些组织称为软骨组织。另外在软骨下骨及干骺端内原有的骨小梁相继发生新骨，进而骨密度增加。到了病变晚期，软骨全部脱落，使软骨下骨暴露，软骨的消失导致肢体缩短，关节间隙变窄，不稳定及畸形。正常情况下，软骨的降解与合成保持动态平衡，若生物学因素和力学因素改变，软骨细胞，细胞为基质与软骨下骨之间的代谢平衡失调，即导致骨关节炎的发生，而这种代谢失衡与炎症介质、基质成分经与受体结合传递信号进入细胞核，激活基质金属蛋白酶和炎性基因的转录等因素有关。4.3国外膝骨关节炎的流行病学的认识 在美国，骨关节炎是最常见的关节紊乱，有症状的膝OA在60岁及以上人群发生率为男性10%和女性13%。症状性骨关节炎人数的增长可能是由于人口老龄化的和肥胖的流行。OA有一个综合病因并且可以被视为一个全身和局部因素之间相互作用的产物，老龄，女性，超重，肥胖，膝关创伤，膝关节重复使用，骨密度，肌力减弱，关节松弛，这些因素都在骨关节炎，特别是负重关节的发展中发挥着作用。改善这些因素可以减少骨关节炎的风险并能阻止以后的疼痛和能力丧失。4.4本组调查的流行病学的特点4.4.1本组调查的550例膝骨关节炎患者中女性多余男性约为男性的2倍，女性患者的年龄低于男性，提示女性的发病率较男性早，且于绝境后女性患者多见，这与现有其他调查结果一致，可能与女性绝经后雌激素减少有关。职业对本病的患病无显著差异，但以日常体力劳动者居多，这可能与关节负重磨损有关，本组调查中433例占78.7%的患者体重超重。居住无电梯楼房切上下楼次数独傲的患者膝关节HSS评分与居住电梯房或平房者有显著性差异，爬楼次数及强度越大膝关节骨关节炎严重程度越大。疼痛是患者就诊的主诉。以轻中度疼痛居多，疼痛性质以冷痛胀痛多，多半有膝关节畏寒怕冷，上下楼梯、下蹲等动力性因素是关节疼痛的主要诱因，压痛部位以髌周出现较高，尤其是内侧间隙或韧带附着点处压痛多见，这与X线表现内侧间隙多变窄相一致。 与以往调查结果一致，年龄与膝骨关节炎的发病呈正相关，随着年龄的增长，膝骨关节炎的发病率显著升高。与以下几个因素有关：1）随着年龄增长软骨细胞对促进其修复的生长因子反应性降低；2）随着年龄的增长，软骨基质中胶原和PGS等分子质与量均发生变化，软骨组织的合成和分解的平衡被打破，影响了软骨的生物学稳定性和对生物力学适应性，加之软骨细胞重建机制的失调，造成软骨的进行性改变；3）关节吸收震荡和机械性保护功能减弱；4）膝关节周围关节韧带松弛度增加，造成关节的相对不稳，易于损伤；5）非钙化软骨边缘变细增加了软骨基底层的剪切力，增加了软骨易损性；6）随着年龄增长，膝关节周围伸膝、屈膝肌肉的肌力下降，进而能发生肌萎缩等。4.4.2女性患病率高的原因分析：1）这些女性患者基本上处于围绝经或已绝经，体内雌激素明显减少，这与吕厚山等报道的雌激素缺乏增加了骨关节炎的风险性相一致。然而次调查还不能证明雌激素对骨关节炎有保护作用，尚需设计相关的健康组对比试验验证。有调查显示E2水平的变化和骨关节炎的病情进展存在着密切的相关性。由于骨关节炎的发病原因复杂，不是雌激素水平所决定的，还涉及到许多理化因子的刺激，因此，不能确定雌激素与骨关节炎水平的关系，雌激素降低也可能是骨关节炎导致的结果。2）本次调查患者多已退休，女性患者多的原因与女性家务劳动较多有关，家务负担重，再加上天性爱劳动，加重了膝关节的磨损。3）女性患者的发病与不恰当的锻炼有密切的关系，一部分女性喜欢跳舞，实践和强度掌握不当的话易导致膝关节骨关节炎的发生病加重病情发展。另外有些患者采取一些错误的锻炼方法，如压腿、蹲下起立等都会加重病情的发展4）与女性蹲位如厕有关。下蹲次数的增加增加了膝骨关节炎的风险。4.4.3膝关节症状与X线表现的相关性调查证明膝关节症状与X线片表现不完全相符。X线表现很严重的患者自我感觉未必重，往往X线表现先于临床表现出现，因为虽有结构改变，但若没有局部的炎症刺激，临床症状可能不明显。临床上常可见关节变形严重，X线表现为重度的膝关节炎患者膝关节疼痛、功能障碍等症状并不重，相反临床症状较重的患者X线表现并不是很严重。这可能与个人对疼痛的难受能力不同有关。对有症状者积极治疗，无明显症状者以预防为主，尽早防治疾病的发生即进展。4.4.4患者的就医意识、保健意识的缺乏及经济条件差、医保政策的不完善是导致发病提前甚至病情失治、吴治的重要因素。由于患者就医意识差，很多患者是滑膜炎畸形发作或慢性期疼痛严重时才来就诊，这些患者中绝大多数患者本身有骨关节病史，但未及时就医，加上平时缺乏保护膝关节的意识，不恰当的锻炼和活动，当活动强度加大时疼痛逐渐加重，严重影响日常生活和工作，甚至疼痛难忍，才来就医，特别是一些患者经济条件比较差且未享受医保政策的患者，往往将病情一拖再拖，致病情延误，错过了治疗的最佳时期。另外有些医务工作者本身对此病的重视程度不够，且缺乏系统的诊治规范，以致不同的医生对本病的治疗方法参差不齐。对患者进行正确的健康知识教育，让患者了解自己的病情及疾病的防治方法可有效的减缓疾病的发生发展，对患者及社会都是一项有意义的举措。4.4.5不足之处由于样本数量限制，本调查结果缺乏社会普遍性，但也基本能反映本病流行病学的特点及存在问题。另外由于患者的文化水平等限制，有些患者不能完全配合此项调查，致有些问题难以得到患者的真实、准确回答等等，加上时间和精力的限制，不可避免的是调查结果存在误差。若想克服上诉问题，获得系统的武汉市膝骨关节炎流行病学特点，需要进一步联合更多的医疗机构及医务工作者对武汉市民进行大样本多层次抽样调查，以期更准确地分析武汉市膝骨关节炎流行病学特点及防治重点，更好的为临床防治疾病服务。五、总 结膝骨关节炎是临床上常见的好发于中老年的退行性关节改变，其引起的膝关节疼痛、肿胀、畸形及功能障碍是影响患者正常生活和工作的主要原因。调查膝骨关节炎的流行病学特点。找出疾病的危险因素，高龄、女性、超重、膝关节过度负荷、上下楼的因素均可加重膝关节退变，是膝骨关节炎的危险因素，避免或减少这些危险因素的发生可减缓本病的发生及发展。对本病需要有一套规范化的诊治系统，以指导医务工作对患者的正确治疗。对本病应有“防重于治”的正确认识，国家政策方面已经施行医改政策，让更多的人有条件看病，除此以外，更重要的经加大对患者进行正确的宣传教育的力度，在社区或医院定期进