尿毒症脑病ppt课件.ppt

尿毒症脑病 1 病例 患者时某 女 27岁 患者于2013年2月11日以 恶心呕吐四个月 发热三天 为主诉入院 该患者入院四个月前无明显诱因出现恶心呕吐 呕吐物为胃内容物 无呕血 自行口服治疗 胃病 药物 上述症状无缓解 伴有头晕 尿量减少 具体不详 无明显水肿 于我院门诊检查发现肌酐2700umol l左右 入院后发现血压明显增高 并伴有贫血 诊断为 慢性肾衰竭 行透析替代治疗及输血纠正贫血 控制血压 病情稳定后出院维持性血透治疗 每周三次 同时应用促红素及降压药物 2 患者两次因发热入院 当时诊断 肺炎 抗炎对症治疗 并于我院ICU行CRRT治疗 病情好转后出院 三天前患者再次出现发热 体温最高38 无咳嗽咳痰 无腹痛腹泻 无尿频尿急 自行口服 感冒冲剂 无明显好转 现为求进一步诊治来我院 门诊以 慢性肾衰竭 收入我院呼吸内科 患者入院后诊断为 慢性肾衰竭 肺炎 2 18患者因间断抽搐转入我科 给予患者行CRRT治疗两次 患者病情逐渐平稳 暂无抽搐 患者于2 22转出ICU 入普通病房继续治疗 3 尿素氮 4 肌酐 5 概念 尿毒症性脑病 Uremicencephalopathy UE 是指急性或慢性肾衰竭患者出现神经 精神等中枢神经系统方面的异常 以神经精神症状为主要特征的临床综合症 6 流行病学 我国成人慢性肾脏疾病 CKD 患者患病率大约在9 4 13 6 CKD3 5期的患者患病率高达20 日本 年龄 各年龄段均可发病 性别 男女患者发病比例无明显差异 7 发病机制 尿毒症脑病的病理 生理机制复杂 发生的确切机制尚不十分清楚 8 1 毒素聚集中毒 尿毒症患者体液内约有200种以上物质的浓度高于正常 但可能具有尿毒症毒性作用的物质约有30余种 1 小分子物质 分子量 500d 尿素氮 肌酐 胍类 甲基胍 琥珀胍酸等 各种胺类 酚类等其中以尿素氮最多 约80 或更多 2 中分子物质 分子量为500 5000d 如甲状旁腺素 PTH 目前证实与肾性脑病相关 3 大分子物质 分子量 5000d 如核糖核酸酶 RNase 2微球蛋白 维生素A等也具有某些毒性 9 2 电解质和酸碱平衡紊乱 与低钙 低钠 低氯 高磷及酸中毒等有关 因此电解质紊乱程度与临床病情有密切关系 治疗中要强调纠正水电解失衡的重要性 10 3 脑组织缺血缺氧 脑水肿和高血压 尿毒症患者普遍存在的高血压 高血脂 贫血和心肾功能不全可使脑血液灌注异常 致脑内广泛血管痉挛 组织缺血 缺氧 从而导致尿毒症性脑病的发生 11 4 感染及心理因素 感染 如尿路感染 肺部感染 急性阑尾炎 带状疱疹等 能诱发和加重尿毒症脑病 患者承受巨大的心理压力 产生较强烈的应激反应 出现一系列影响身体健康的负性情绪 12 诱因 离子紊乱 低钙 低钠 低氯 高磷密切相关 与高钾无明显关系 酸碱失衡 酸中毒 感染 心理因素 应用头孢菌素 竞争性抑制脑内 氨基丁酸复合物的活性 贫血 13 临床表现 早期 全身不适 注意力不集中 失眠 疲劳 情感淡漠 言语障碍 扑翼样震颤 下肢无力 晚期 认知障碍 幻觉 焦虑 肌阵挛 手足搐溺 行为古怪 癫痫 昏睡 昏迷 癫痫发作时意识丧失 四肢强直痉挛 双侧可引出病理征 不自主运动表现为肌阵挛反复发作 14 辅助检查 CT 脑萎缩 脑室扩张 局部低密度病灶及大脑髓质病变 MRI 顶叶和枕叶皮层和皮层下区域T1信号强度增加 特异性有限 15 辅助检查 EEG 串行脑电图 在评估患者患者病情进展方面非常有用 广泛慢波 评估疾病恶化程度 在急性尿毒症时 慢波功率比率增加 脑电图可能长达6个月恶化 之后慢慢改善 慢性尿毒症脑电图相对稳定 16 病理学改变 脑膜纤维化 神经胶质的变化 水肿 血管变性 局灶性及弥漫性神经元变性 脱髓鞘变性 腔隙性梗塞 由于高血压等引起 脑细胞急性坏死 17 鉴别诊断 颅内出血 硬膜下血肿 脑出血 动脉瘤破裂戒酒或撤药反应特发性癫痈颅内肿瘤 原发或转移性 血管炎脑炎 脑实质炎或脑膜炎 铝相关脑病空气栓塞 18 治疗 一般治疗 补充必需氨基酸及微量元素 纠正营养不良 控制高血压 缓解心力衰竭 纠正肾性贫血 气道保护等 纠正离子紊乱 纠正水 电解质紊乱及酸 碱失衡控制癫痫 丙泊酚 安定 鲁米那 必要时长期应用丙戊酸钠 19 治疗 肾脏替代治疗 透析 透