尿路感染的诊断与治疗ppt课件.ppt

尿路感染 泌尿系统感染 urinarysysteminfection 简称UTI 1 病案 女性 26岁 已婚 尿频 尿急 尿痛3天 患者三天前无明显诱因出现尿频 尿急 尿痛症状 小便每小时2 3次 每次尿量30 100ml且尿液混浊 排尿灼热疼痛感明显 于2007年4月18日来我院门诊就诊 无家族性肥胖 高血压 糖尿病等病史 无肝炎 结核病史 无疫水接触史 无手术及输血史 无过敏史 2 病案 体格检查 PE 血压120 78mmHg 体温36 8 神志清楚 精神差 双眼睑不肿 心肺正常 腹软 耻骨联合上方压痛 上中输尿管点压痛 肝脾肋下未触及 腹部移动性浊音 双肾区无叩击痛 四指关节无红肿 疼痛 双下肢无水肿 实验室及其它检查 尿常规 Pro微量 BLD 尿沉渣镜检 RBC Hp WBC Hp 血常规 WBC6 8 109 L 中性粒细胞百分比80 尿涂片镜检细菌25个 Hp 3 思考题 1 结合所学知识 你认为该病例的最可能的诊断是什么 2 本病的治疗原则有哪些 3 如何预防该病的发生 4 一 概述 定义 尿路感染简称尿感 是指尿路内有大量微生物繁殖而引起尿路炎症泌尿系统感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急 慢性炎症 5 一 概述 分类 上尿路感染 急性肾孟肾炎 慢性肾孟肾炎 无症状细菌尿 下尿路感染 膀胱炎 尿道炎 尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状十分显著的急性炎症 6 一 概述 流行病学特点 尿路感染多见于育龄女性 老年人 免疫功能低下 肾移植和尿路畸形者 成年女性尿路感染的发生率为男性的8 10倍 未婚少女为2 已婚女性增至5 孕妇细菌尿发生率为7 男性少见 50岁以后因前列腺肥大 才较多发生 老年男女尿感发生率高达10 但多为无症状细菌尿 有症状的尿感仍以已婚育龄女性最常见 7 二 病因和发病机制 泌尿系统感染的病原微生物主要是细菌 极少数是病毒 真菌 衣原体 衣原体 结核杆菌及滴虫等 8 二 病因和发病机制 革兰阴性杆菌 革兰阳性杆菌 大肠杆菌约占80 副大肠杆菌 变形杆菌 克雷白杆菌 产气杆菌 产破杆菌和绿脓杆菌 大约5 粪链球菌和葡萄球菌 10 任何细菌入侵尿路均可引起尿感 9 二 病因和发病机制 无症状细菌尿 非复杂性尿路感染 首次发生的尿感 常为大肠杆菌所致 住院期间发生的尿感 复杂性的尿感 反复再发的尿感 尿路器械检查后发生的尿感 粪链球菌 变形杆菌 克雷白杆菌和绿脓杆菌 10 二 病因和发病机制 其中绿脓杆菌常见于尿路器械检查后 变形杆菌则多见于伴有尿路结石者 金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感通常尿感由一种细菌所致 偶可两种以上细菌混合感染 此多见于长期用抗生素治疗 尿路器械检查以及长期留置导尿管之后长期留置导尿管 肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染 11 二 病因和发病机制 一 感染途径1 上行感染绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱甚或肾盂而引起 细菌进入膀胱后 约30 50 可经输尿管上行而致肾盂肾炎 其机制与多种原因引起的膀胱输尿管返流以及某些致病菌的菌毛附着于尿路粘膜再上行至肾盂有关 12 二 病因和发病机制 2 血行感染细菌从体内的感染灶侵入血流到达肾脏及尿路引起感染 此种途径少见 低于尿感的3 金黄色葡萄球茵败血症患者常见血源性肾感染 此外 变形杆菌 绿脓杆菌和类链球菌偶可经血流引起肾孟肾炎 3 淋巴道感染下腹部和盆腔器官 特别是升结肠与右肾的淋巴管相通 因此 盆腔器官炎症时 细菌可能藉以进入肾脏 直接感染外伤或泌尿系统周围脏器的感染性炎症时 病原菌直接侵入引起感染性炎症 13 二 病因和发病机制 二 易感因素1 尿路梗阻是诱发尿感并易于上行的最主要原因 梗阻可由尿路解剖或功能异常引起 包括结石 肿瘤 畸形或神经性膀胱等 梗阻后尿流不畅 细菌不易被冲洗清除而郁积繁殖 加之梗阻以上部位的尿路组织受压增加 影响其血液供应和生理功能 粘膜抵抗力降低 故易致感染 14 二 病因和发病机制 2 膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常排尿期间 膀肮输尿管瓣膜的功能完整性可阻止膀胱内含菌尿液上行入肾 膀胱输尿管返流时 则可随之进入肾盂引起感染 3 器械使用用尿路器械诊治时 有可能带人细菌 且常致尿路损伤 留置导尿时间越长 感染率越高 15 二 病因和发病机制 4 代谢因素慢性失钾 可导致肾小管病损而易继发感染 高尿酸血症 高钙血症或酸碱代谢异常 可使尿酸或钙质沉积于肾脏 易致尿感 糖尿病者易患肾脓肿等并发症5 其他如妊娠 尿道口周围炎 重症肝病 晚期肿瘤 长期卧床等也易引发尿感 6 机体抗病能力与排尿通畅 尿路粘膜分泌有机酸及IgA 尿PH值等有关 16 二 病因和发病机制 三 细菌的致病力大肠杆茵的菌体抗原 0抗原 类型与其致病力有关 引起尿感的大肠杆茵大多是0血清型1 2 4 6 7 16 18和75 其致病力还与荚膜抗原 K抗原 有关 含某些血清型的K抗原以及量多的大肠杆菌其毒力强 比量少者更易于侵入膀胱并致上行感染 细菌粘附于尿道上皮细胞表面的能力在尿感的发病中起重要作用 17 二 病因和发病机制 四 机体的防御功能虽然细菌常可进入膀胱 但并都不引起泌尿系统感染 因为人体有防御尿路细菌感染的功能 尿路通畅时 尿液可冲走绝大多数细菌 尿液的尿素浓度高 渗透压高 有机酸含量多 PH低 均不利于细菌生长 尿道粘膜有杀菌能力 如尿路上皮细胞可能分泌黏蛋白 有抗细菌粘着作用 膀胱黏膜可分泌IgG IgA及通过吞噬细菌的作用而杀菌 输尿管和膀胱连接处活瓣可防止尿液和细菌返流进入肾脏 男性在排尿终末时 前列腺收缩 排泄前列腺液于后尿道 有杀菌作用 18 三 临床表现 一 膀胱炎属于下尿路感染 主要表现为膀胱刺激症 即尿频 尿急 尿痛 白细胞尿 偶可有血尿 甚至肉眼血尿 膀胱区可有不适 一般无明显的全身感染症状 但少数患者可有腰痛 低热 血白细胞计数常不增高 19 三 临床表现 二 急性肾盂肾炎常发生于育龄妇女1 泌尿系统症状 膀胱刺激症 腰痛和 或下腹部痛 肋脊角及输尿管点压痛 肾区压痛和叩痛2 全身感染症状 寒战 发热 头痛 恶心 呕吐 食欲不振等3 常伴有血白细胞计数升高和血沉增快 20 三 临床表现 三 慢性肾盂肾炎病程隐蔽 少数可间歇发生症状性肾孟肾炎 但更为常见的是间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急 尿频等下尿路感染症状 可有间歇性低热 疾病后期 肾小管功能损害 可出现多尿 夜尿增多 电解质紊乱 肾小管性酸中毒等 最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭 21 三 临床表现 四 尿道炎人群中大约30 女性会出现发作性尿痛 脓尿 中段尿培养阴性或少量细菌生长 一般起病缓慢 无血尿 无耻骨上疼痛 但临床上与膀胱炎不易区分 并应与沙眼衣原体 淋球菌 单纯疱疹病毒等性传播疾病相鉴别 22 三 临床表现 五 无症状细菌尿是一种隐匿型尿感 即患者有细菌尿而无任何泌尿系统感染症状 常在健康人群中进行筛选时 或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均 105cfu ml 且为同一菌种 但没有任何临床症状称之为无症状细菌尿 23 三 临床表现 常见于女性 老人 留置导尿 尿道器械操作后 伴脓尿时 可考虑为 无症状细菌尿 细菌尿可来自膀胱或肾 其致病菌多为大肠杆菌 细菌尿不会影响老人的寿命 孕妇有无症状细菌尿者约占5 如不治疗 有约20 以后会发生急性肾盂肾炎 故产前检查应包括尿细菌定量培养 24 三 临床表现 非复杂性泌尿系统感染常见于妇女 多为反复发作的急性膀胱炎 亦可为急性肾盂肾炎 一般不会导致永久性的肾损害复杂性泌尿系统感染则在男女中均能发生 较常为肾盂肾炎 严重者可发生败血症 甚至死亡 其致病菌对抗菌药常不敏感 有可能发展为严重肾损害 25 四 并发症 一 肾乳头坏死肾乳头坏死是肾孟肾炎的严重并发症 常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时 可并发革兰阴性杆菌败血症 或导致急性肾衰竭 26 四 并发症 二 肾周围脓肿常由严重肾盂肾炎扩展而来 致病菌多为革兰阴性杆菌 特别是大肠杆菌 多见于糖尿病 尿路结石等患者 发病时除原有肾盂肾炎症状加剧外 常出现明显单侧腰痛和压痛 向健侧弯腰时 可使疼痛加剧 影像学检查有助诊断 27 四 并发症 三 革兰阴性杆菌败血症来势凶险 突然寒战 高热 常引起休克 预后严重 四 肾结石和尿路梗阻变形杆菌等可产生尿素酶分解尿素 使尿液碱性化 从而使尿中磷酸盐超过饱和析出结晶 形成结石 凡泌尿系统感染炎症形成的斑痕和结石可引起尿路梗阻 导致肾盂积液 返流性肾病等 加重肾功能损伤 28 五 实验室及其他检查 一 血常规急性肾孟肾炎时 血白细胞可轻或中度增加 中性白细胞常增多 二 尿常规尿色在含脓 血较多时呈混浊 尿沉渣镜检白细胞 5个 HP 可有红细胞 少数出现肉眼血尿 尿蛋白含量多为微量至 有白细胞管型者 多为肾孟肾炎 29 五 实验室及其他检查 三 尿细菌学检查尿标本可取中段尿 导尿 膀胱穿刺尿 金指标 临床常取清洁中段尿培养及进行药敏试验 如细菌定量培养菌落计数 105 ml 则可确诊 如菌落计数为104 105 ml 则结果可疑 如 104 ml 则为污染尿沉渣镜检细菌清洁中段尿的没有染色的沉渣用高倍镜 较暗视野 找细菌 如平均每个视野 20个细菌 包括动或不动的 即为有意义的细菌尿 其符合率可达约90 以上 此法可以迅速获得结果 并可按致病菌情况选用恰当的抗菌药 30 五 实验室及其他检查 化学性检查目前常用的是亚硝酸盐试验 其诊断尿感的敏感性是70 4 特异性是99 5 假阴性常是由于球菌感染 临床上常采用浸试条法 亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定 作为尿感的筛选试验 31 五 实验室及其他检查 细菌学检查的假阳性和假阴性上述培养 镜检和化学性检查等几种细菌学检查法 都可有假阳性和假阴性 假阳性可见于 尿标本被白带污染 收集不规范 尿标本在室温下放置时间过长 超过1小时以上 检验的技术有错误 假阴性主要可见于 患者在近7天内用过抗菌药物 尿液在膀胱内停留过短 不足6小时以上 细菌没有足够的时间繁殖 收集中段尿时 消毒药不慎混入尿标本内 32 五 实验室及其他检查 四 其他实验室检查慢性肾孟肾炎可出现肾小管功能减退 晚期血尿素氮及血肌酐升高 同位素肾图有肾功能减退的表现 尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎 肾盂肾炎时尿酶排出量增多 尿 2微球蛋白升高 而下尿路感染时前者常正常 少数患者后者可升高 33 五 实验室及其他检查 五 影像学尿路x线 腹部平片 和静脉肾盂造影 及B超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的易感因素如结石 梗阻 返流 畸形等 慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小 肾盂形态异常等改变 34 五 实验室及其他检查 泌尿系统感染急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查 IVP 可作B超检查以排除梗阻和结石女性IVP的适应证为 拟诊为肾孟肾炎 复发的泌尿系统感染 疑为复杂性泌尿系统感染 感染持续存在 对治疗反应差男性首次泌尿系统感染亦应作IVP IVP的目的是找寻有否能用外科手术纠正的易感因素 从小儿就有泌尿系统感染反复发作史者 除IVP外 还应作排尿期膀胱 输尿管反流检查 35 六 诊断 泌尿系统感染的诊断常不能依靠临床症状和体征 而要依靠实验室检查 特别是细菌学检查 凡是有真性细菌尿者 均可诊断为泌尿系统感染 36 六 诊断 真性细菌尿是指 新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察 1个菌 视野 在排除假阳性的前提下 清洁中段尿细菌定量培养 105 ml 如临床上无症状 则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿 且为同一菌种 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长 37 六 诊断 但女性有明显尿急 尿频 尿痛 且尿白细胞增多 便可疑为泌尿系统感染 如尿细菌定量培养 102 ml 且为泌尿系统感染常见致病菌则可拟诊为泌尿系统感染 38 六 诊断 定位 目前还没有一种令人满意的实验室定位方法 一 急性膀胱炎尿路刺激症及尿白细胞增多 尿细菌培养阳性等即可确诊 39 六 诊断 二 急性肾盂肾炎根据全身 局部症状和体征 血 尿常规白细胞增多 尿细菌培养阳性等可确诊 三 慢性肾盂肾炎有尿感反复发作史 尿检白细胞增多 尿浓缩功能下降 尿细菌培养阳性 影像学检查有一侧肾脏缩小 肾盂形状异常等可确诊 40 六 诊断 明确有无合并症肾盂肾炎常见的并发症包括 肾结石和尿路梗阻 肾盂积液 肾乳头坏死 肾周围脓肿 革兰阴性杆菌败血症 41 七 鉴别诊断 一 全身性感染疾病注意尿感的局部症状 并做尿沉渣和细菌学检查 鉴别不难 二 肾结核肾结核膀胱刺激症多较明显 晨尿结核杆菌培养可阳性 尿沉渣可找到抗酸杆菌 静脉肾孟造影可发现肾结核X线征 部分患者可有肺 生殖器等肾外结核病灶 肾结核可与尿感并存 如经积极抗菌治疗后 仍有尿感症状或尿沉渣异常者 应考虑肾结核 42 七 鉴别诊断 三 尿道综合征患者虽有尿频 尿急 尿痛 但多次检查均无真性细菌尿 可资鉴别 多见于中年妇女 尿频较排尿不适更突出 有长期使用抗生素而无效的病史 长期服用安定片有一定疗效 分为 感染性尿道综合征 最常见 患者有白细胞尿 是一种性病 患者常有不洁性交史 是由沙眼衣原体 淋球菌或单纯疱疹病毒引起 非感染性尿道综合征 较少见 无白细胞尿 病原体检查亦阴性 其病因未明 常见于中年妇女 可能是焦虑性精神状态有关 43 病案诊断要点 1 青年已婚女性 2 病史特点 以尿频 尿急 尿痛为主要表现 3 PE 耻骨联合上方压痛 上中输尿管点压痛 双肾区无叩击痛 4 尿常规 Pro微量 BLD 尿沉渣镜检 RBC Hp WBC Hp 血常规 WBC6 8 109 L 中性粒细胞百分比80 尿涂片镜检细菌25个 Hp 临床诊断 急性膀胱炎 44 八 治疗 治疗原则 积极彻底进行抗菌治疗 消除诱发因素 防止复发 在未有药物敏感试验 简称药敏 结果时 应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物 常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑 SMZ TMP 复方新诺明 急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高便可 肾盂肾炎是肾实质疾病 除尿外 血浓度亦需高 而且 最好能用杀菌药 用喹诺酮类 复方磺胺甲思唑 氨基糖苷类抗生素 头孢菌素类 阿莫西林等均能达到上述目的 45 八 治疗 尿感疗效的评定标准为 见效 治疗后复查细菌尿阴转 治愈 完成抗菌药物疗程后 细菌尿阴转 在停止抗菌药物后l周和1个月再追踪复查1次 如没有细菌尿 或虽有细菌尿 但仅为重新感染 则可认为原先的尿感已治愈 治疗失败 在治疗后仍持续有细菌尿或复发 应根据尿感的部位和类型分别给予不同的治疗 46 八 治疗 一 一般治疗发热或症状明显时应卧床休息 宜多饮水以增加尿量 促进细菌和炎症分泌物的排泄 给予足够热量及维生素等 47 八 治疗 二 抗菌治疗1 急性膀胱炎急性单纯性膀胱炎 90 95 是由大肠杆菌或腐生葡萄球菌引起 可选用单剂量疗法或短疗程 3天 疗法 48 八 治疗 初诊用药抗菌药物短期疗程对非复杂性膀胱炎通常能治愈 可用3天疗法 为了确知细菌尿是否已被肃清 应嘱患者于疗程完毕后l周复查尿细菌定量培养 用3天疗法 约90 尿感可治愈 但应指出 在男性患者 孕妇 复杂性尿感 或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法 49 八 治疗 复诊时处理停服抗菌药物7天后 复诊时患者可能表现为下述两种情况 50 八 治疗 1 患者已没有尿急 尿频 尿痛 但仍需作清洁中段尿细菌定量培养 结果如为阴性 则表示患者原先患的是细菌性急性膀胱炎 且已治愈 如有可能 应嘱患者于1个月后再来复诊1次 虽然复发绝大多数发生于停药7天后 但有很少数病例 可在停药后7天至1个月之间才复发 如果清洁中段尿细菌定量培养的结果是 105 m1 且为同样的致病菌 则为尿感复发 患者患的是肾盂肾炎 这时 应给予14天抗菌药物疗程 并按致病菌的药敏选用抗菌药物 51 八 治疗 2 如复诊时仍有尿急 尿频 尿痛 则需要作清洁中段尿细菌定量培养和尿常规 如仍有细菌尿且有白细胞尿 则可诊为症状性肾盂肾炎 如经14天抗菌药物疗程 仍未能使细菌尿转阴 必须按药敏选用强有力的抗生素 使用允许范围内的最大剂量 口服治疗6周 同时 应作IVP 以了解尿路有否解剖上的异常 如果有 如尿路结石 则应设法解除之 否则肾盂肾炎极难治愈 如已无细菌尿 但患者仍有白细胞尿 则可能为感染性尿道综合征 如患者没有细菌尿 也没有白细胞尿 但仍有尿频和排尿不适 则很可能为非感染性尿道综合征 52 八 治疗 2 轻型急性肾盂肾炎经3天疗法治疗失败的尿感 或有轻度发热和 或 肋脊角叩痛的肾盂肾炎 宜口服有效抗菌药物14天疗程 常用的抗菌药物如3天疗法所述 以喹诺酮类药为首选 一般用药72小时即显效 如有效则不需按药敏换药 因体内药物敏感试验最准确 如未显效 应按药敏更改抗菌药物 53 八 治疗 较严重的急性肾盂肾炎发热 38 5 血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者 宜静脉输注抗菌药物 在未有药敏结果前 可暂时使用环丙沙星0 25g 每12小时1次 或氧氟沙星O 2g 每12小时1次 必要时可改用或加用头孢噻肟2g 每8小时1次 在获得药敏报告后 可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗茵药物 静脉用药至患者退热72小时后 可改用口服有效的抗菌药物 完成2周疗程 54 八 治疗 重症急性肾盂肾炎有寒战 高热 血白细胞显著增高 核左移等严重的全身感染中毒症状 甚或出现低血压 呼吸性碱中毒 疑为革兰阴性细菌败血症者 这些患者多是复杂性肾盂肾炎 致病菌常为耐药革兰阴性杆菌 在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前 可选用下述抗菌药物联合治疗患者退热72小时后 可改用口服有效的抗菌药物 完成2周疗程 55 八 治疗 肾盂肾炎患者在病情允许时 应尽快作有关尿路影像学检查 以确定有无尿路梗阻 特别是尿路结石引起的梗阻 如不纠正尿液引流不畅 肾盂肾炎是很难彻底治好的 56 八 治疗 再发性尿路感染的处理再发性尿感是指尿感经治疗后 细菌尿转阴 但以后再次发生细菌尿 再发可分为复发和重新感染 复发是由原先的致病菌再次引起尿感 通常是在停药1个月内发生 重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染 57 八 治疗 是否为同一种致病菌 可由尿细菌的种类和菌株来确定 而菌株可由细菌的血清型来鉴别 如无条件测定 临床上可用下述方法推断 重新感染者致病菌的药敏试验的耐药谱 与上次致病菌不相同 且常于停用抗菌药物后1个月以后才发病 对于再发的尿感 再发包括复发和重新感染 来诊者 应予以抗菌药物3天疗法 如上述 在疗程完毕后7天复查 58 八 治疗 1 如症状消失 细菌尿转阴 没有白细胞尿 则可认为治愈 并说明此次尿路感染的再发是重新感染 而不是复发 重新感染表示尿路防御尿感的能力差 应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗 可用下述药物之一 在每晚临睡前排尿后服用1次 如TMP50mg 呋喃妥因50mg 氧氟沙星100mg或复方磺胺甲恶唑半片 通常使用半年 如停药后仍再发频繁 则再给予此疗法l 2年或更长 59 八 治疗 2 如用3天疗法后治疗失败 即复查时仍有细菌尿 甚或有白细胞尿和尿频 尿急 尿痛 如能排除所用抗菌药物对致病菌不敏感 则此次是复发 且为肾盂肾炎 应按药敏选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物 在允许的范围内用最大的剂量 治疗6周 希望能达到治愈目的 如不成功 可考虑延长疗程或改为注射用药 复发者应作IVP等检查尿路有否异常 60 八 治疗 妊娠期尿路感染宜选用毒性较小的抗菌药物 如阿莫西林 呋喃妥因或头孢菌素类等 四环素类 氯霉素 喹诺酮类不宜用 复方磺胺甲噁唑 氨基糖苷类慎用 孕妇的急性膀胱炎可用阿莫西林0 25g 每8小时1次或头孢拉定0 25g l日4次 共服7天 以后 每月要作尿细菌培养 直至分娩 急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗 可用半合成广谱青霉