心内科护理查房(1).ppt

心内科护理查房 2012 4 11 1 2012 4 11 患者 陈某某 女 73岁 无职业汉族 已婚 出生地 广东 病史陈述者 本人入院日期 2012 4 621 10记录日期 2012 4 621 30 简要病史 2012 4 11 2 2012 4 11 简要病史 现病史患者与4年前无明显诱因下出现胸前区闷痛不适 伴心悸持续数秒至数分钟不等 无向他处放射 无恶心 呕吐 曾与我院就诊确诊为 冠心病 未规律治疗 2天前上述症状自发加重 伴上腹部灼热痛 气促 有咳嗽咳少许粘液痰 并双下肢 2012 4 11 3 2012 4 11 浮肿 遂于白蕉医院输液治疗 疗效欠佳 今为求进一步治疗 入我院 起病来 精神胃纳欠佳 2便正常既往史 高血压病史4年 血压最高达190 110mmHg 冠心病4年曾有 慢性支气管炎 慢性胃炎 个人史 戒烟2年 22岁结婚 否认家族遗传病史 简要病史 2012 4 11 4 2012 4 11 入院体检 T36 5 P90次 分R20次 分BP160 94mmHg神清 急性面容 双肺呼吸音粗 可闻及干湿性啰音 心律不齐 早搏 心界扩大 腹软 上腹部压痛 无反跳痛 双下肢凹陷性水肿 2012 4 11 5 2012 4 11 辅助检查 实验室检查CO2升高BUN升高GLV升高CRP CR UA升高CKMB升高RBC HGB HCT升高LYM MCHC低 2012 4 11 6 2012 4 11 2012 4 11 7 2012 4 11 2012 4 11 8 2012 4 11 辅助检查 心电图窦性心律 频发性室性早搏 2012 4 11 9 2012 4 11 2012 4 11 10 2012 4 11 入院诊断 1 冠心病 心绞痛心律失常 频发性早搏心功能四级2 高血压3级 极高危组 3 肺部感染 2012 4 11 11 2012 4 11 护理诊断 P1 疼痛 胸痛与心肌缺血缺氧有关 P2 潜在并发症 水电解质紊乱 P3 潜在并发症 心力衰竭 P4 潜在并发症 猝死 P5 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 2012 4 11 12 2012 4 11 P6 气体交换受损与肺部感染 冠心病有关 P7 活动无耐力与心肌氧供需失调有关 P8 睡眠形态紊乱与环境的改变 疼痛有关 P9 有皮肤完整性受损的危险与病人年岁已高 双下肢浮肿 长期卧床有关 2012 4 11 13 2012 4 11 护理目标 1 患者主述胸痛次数减少 程度减轻2 患者能自诉胸闷 气促程度减轻 3 a 短期 患者入院一周内自诉活动耐力增加 可在床上活动 b长期 患者活动自如 活动时心率 血压正常 无明显不适 4 病人主诉能很快入睡 睡眠状态良好 2012 4 11 14 2012 4 11 5 患者很少发生压疮或无压疮 6 能描述预防便秘的措施 不发生便秘 7能说出预防感染的重要性 积极配合 减少或避免感染发生 8定期检查肾功能 监测水电解质变化 不发生或很少发生水电解质紊乱9病人不发生心力衰竭 若发生能及时得到抢救 10病人不发生猝死 如出现猝死能得到及时抢救 2012 4 11 15 2012 4 11 P1 疼痛 胸痛 措施 1 休息与活动 心绞痛发作时应立即停止一切活动卧床休息2 心理护理 安慰病人 解除紧张不安情绪 减轻心肌耗氧3 吸氧4 疼痛观察 评估疼痛部位 性质 程度 持续时间 观察病人与无面色苍白 恶心 呕吐等5 用药护理6 减少和避免诱因 2012 4 11 16 2012 4 11 P2 气体交换受损 与肺部感染 冠心病有关 措施 1 遵医嘱予以氧气吸入 2 环境与休息 安静洁净 适当开窗通风 衣着宽松 盖被轻软 端坐卧位 2012 4 11 17 2012 4 11 3 加强病情观察 呼吸困难的类型 程度 监测氧饱和度和动脉血气变化 4 加强心理护理 缓解病人的紧张情绪 5 保持呼吸道通畅 2012 4 11 18 2012 4 11 P3 活动无耐力 与心肌氧供需失调有关 措施 1 评估活动耐力 确定既往活动的类型强度 持续时间和耐受力 2 制定活动目标和计划 可遵循卧床休息 床床边活动 病室内活动 病室外活动 上下楼梯的活动步骤进行 3 监测活动过程中的反应 一旦出现不适 立即停止活动 就地休息 4 协助指导病人生活自理 2012 4 11 19 2012 4 11 P4 睡眠形态紊乱与环境的改变 疼痛有关措施 1 加强病房管理 创造良好睡眠环境2 加强病人的心理护理 嘱咐家属多陪伴病人3 加强病人的医疗护理和生活护理减轻疼痛 必要时运用止痛剂4 运用音乐 按摩等方式促进病人入睡 2012 4 11 20 2012 4 11 措施 1 保持床单位清洁 平整 干燥 2 根据情况使用气垫床3 定时协助其更换体位 4 保持皮肤干燥 清洁 及时更换衣物 5 对压疮好发部位加强按摩 6 抬高下肢 P5 有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁已高 水肿 长期卧床有关 2012 4 11 21 2012 4 11 措施 1 评估排便情况 2 加强饮食指导 3 协助其养成床上排便的习惯 4 指导病人及家属腹部按摩 5 必要时遵医嘱使用缓泻剂 P6 有便秘的危险 与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 2012 4 11 22 2012 4 11 P8 潜在并发症 水电解质紊乱 1服药治疗高尿酸 观察药物的疗效与不良反应 2监测肾功能 水电解质变化 3告知病人要低嘌呤饮食 2012 4 11 23 2012 4 11 措施 1 休息体位 半坐卧位2 给氧3 建立静脉通道 遵医嘱正确用药并观察药物的疗效与不良反应 4 密切观察患者病情 注重主诉 出现异常及时抢救 P9 潜在并发症 心力衰竭 2012 4 11 24 2012 4 11 P10 潜在并发症 猝死措施 1 加强巡视 密切观察病情 倾听患者主诉 如有无胸闷 气促不适2 心电血压监护 密切监测心电血压变化3 遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事项和不良反应4 嘱家属留陪客一人 加强看护5 嘱患者绝对卧床休息6 完善相关检查 如定期复查电解质及床边心电图等 2012 4 11 25 2012 4 11 护理评价 1 患者自述胸痛次数减少 程度减轻 2 患者4月10日查体双肺呼吸音粗仍可闻及湿性啰音 3 4月10日患者自诉活动耐力增加 4 病人主诉睡眠状态有所改善 5 患者无压疮形成 皮肤完整 6 患者排便正常 暂无便秘发生 8 4月12日前未发生电解质紊乱9 暂无心力衰竭及猝死发生 病情渐平稳 2012 4 11 26 2012 4 11 1 积极治疗原发疾病 如高血压 高脂血症等2 合理调整饮食 适当控制进食量 禁忌刺激性食物及烟 酒 少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物 以低盐低脂丰富维生素为饮食原则 3 避免各种诱发因素 如紧张 劳累 情绪激动 便秘 感染 冷热刺激等 健康指导 2012 4 11 27 2012 4 11 5 按医嘱服药 随身常备药物 以防发生意外 6 指导患者及家属学会简易应急措施7 定期门诊随访 4 注意劳逸结合 当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼 锻炼过程中应注意观察有否胸痛 呼吸困难 脉搏增快 甚至心律 血压及心电图的改变 一旦出现应停止活动 并及时就诊 2012 4 11 28 2012 4 11