脑出血规范化诊断与治疗ppt课件.ppt

脑出血的规范化诊断与治疗StandardDiagnosisandTherapyofIntracerebralhaemorrhage 1 概述 脑出血 Intracerebralhemorrhage ICH 是指原发性非外伤性脑实质内出血 发病率为10 30 10万人口 年 全世界每年卒中病人约1500万 其中脑出血患者约2百万 10 15 在我国占急性脑血管病的30 左右 急性期病死率约为30 40 高血压是脑出血最常见的病因 2 急性脑出血诊断流程 第一步 是否为卒中 院前处理 脑卒中识别 现场及救护车上的处理和患者的运送 第二步 是否为出血性脑卒中 急诊室进行脑CT MRI明确诊断 第三步 卒中严重程度 根据Glasgow昏迷量表或NIHSS量表判断 第四步 病因分型 结合病史 实验室 脑部病变和血管病变等检查确定病因 3 ICH的急诊诊断和评估及病因EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscauses ICH 突发严重头痛 呕吐 收缩压升高甚至 220mmHg 昏迷 或不同程度的意识丧失 伴或不伴有神经系统局灶定位体征 在数分钟至数小时时间内进行性加重 4 Neuroimaging 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者 b B CT血管造影 静脉造影 增强CT 增强MRI MR血管造影 DSA动静脉造影对发现潜在器质性病变 包括血管畸形 肿瘤 具有一定价值 a B 快速影像学检查 CT或MRI 来鉴别缺血性中风和ICH A Newrecommendation2010AHA 5 病因诊断 高血压性脑出血50岁以上者多见 有高血压病史 常见的出血部位是壳核 丘脑 小脑和脑桥 无外伤 淀粉样血管病等其他脑出血证据 脑血管畸形出血年轻人多见 常见的出血部位是脑叶 影像学可发现血管异常影像 确诊需依据脑血管造影 动静脉畸形 AVM 海绵状血管瘤 毛细血管扩张 静脉畸形 血管曲张 6 病因诊断 脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族史 多无高血压病史 常见出血部位脑叶 多发者更有助于诊断 常有反复发作脑出血病史 确诊需病理组织学检查 瘤卒中脑出血前即有神经系统局灶症状 出血常位于高血压脑出血非典型部位 影像学上早期出现血肿周围明显水肿 7 病因诊断 缺血性脑卒中出血转化继发于缺血性卒中出血灶常局限于梗塞区域抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗 常见脑叶出血 多有继续出血的倾向 溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物 出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近 8 血管炎性脑出血肉芽肿性血炎常表现为孤立的血管内膜增生结节性多动脉炎表现为坏死性血管炎常伴有全身症状 如发热 贫血 体重减轻 血沉加快 高血压性肾损害 脑静脉窦血栓性脑出血继发于脑静脉窦血栓出血灶多靠近脑表面药源性脑出血多见于青年人 多与吸食可卡因相关 病因诊断 9 MRI梯度回波T2加权序列GE MRI发现超早期出血和微出血 GE MRI图像上表现为脑实质内直径为2 5mm点状或片状小的信号缺失影 常规T2序列及FLAI序列上病灶周边无水肿 微出血 Cerebralmicrobleeds CMBs 病因诊断 10 CMBs是微血管病 动脉硬化和纤维透明变性或脑淀粉样血管病的结果 是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害 多出现在深部结构 丘脑 脑干 基底核 小脑 CMBs存在于伴或不伴血管危险因素的各类健康人群临床意义多发性CMBs常提示微血管末期的病变 CMBs对卒中患者出血性转化具有预测意义 CMBs也可能是导致认知障碍的潜在血管病变的生物学标志 11 早期血肿扩大脑出血继续出血 haematomaenlargement 传统观点 ICH是一短暂 迅速 单向的过程 约20 30min后出血即自发停止 目前认为 ICH是一动态 复杂 持续的过程 即ICH早期存在血肿扩大的现象 超早期 151min 232min 308min 12 早期血肿扩大 尚无明确的定义 一般认为是由于持续活动性出血而不断扩大的现象及过程判定标准有赖于头颅CT或MRI检查 目前仍无统一的判定标准临床应用较多的是Kazui等采用的标准 V2 V1 12 5mL或V2 V1 1 4 V1 V2为别为第1 2次扫描体积 Stroke 1997 28 12 2370 2375发生时间多发生于6h内 尤其3h内 少数发生在6 24h 24h后几乎不再出现血肿扩大 13 发生机制 尚不清楚通常解释原出血血管破裂部位的持续性出血或再次出血 出血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血 表现为多个小血管破裂出血具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察 定义及判定标准的不同 发病后首次CT检查时间的不一致 发生率差异较大 范围为5 8 72 9 发生率 14 血肿继续扩大的危险因素 基础病变年龄较轻病变部位较深 丘脑壳核脑干血压过高 200 120mmHg 急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形 动脉瘤破入脑室 内引流者 明显高血压糖尿病 7 8mmol长期酗酒凝血 肝肾功能异常 15 CTA CT增强 SpotSign 提示血肿扩大 CT平扫 CTA CT增强 1dCT平扫 16 增强CT CTA CT平扫 12h后CT平扫 CTA CT增强 SpotSign 提示血肿扩大 17 血肿扩大与临床表现 预后的关系 血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关早期血肿扩大是ICH患者48h内临床症状恶化的独立预测因素ICH早期血肿扩大患者致残率 病死率均明显增加 18 脑出血规范化治疗 2010 2007年美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南美国心脏协会 AHA 美国卒中协会 ASA 卒中委员会 高血压研究委员会 护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定脑出血治疗指南2007年由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定 包括欧洲卒中委员会 欧洲神经病协会 欧洲神经病协会联合会制定成人自发性脑出血诊断标准和处理原则 草案 卫生部医疗服务标准专业委员会制定中国脑血管病防治指南2007年中华医学会神经病学会脑血管病学组制定2010年修订 19 脑出血急性期治疗 一般治疗 监测和稳定神经功能和生命体征 气道及循环的管理 血压 吸氧 血糖 营养 并发症管理 如误吸 感染 褥疮 DVT或PE 预防和治疗神经系统并发症 早期的血肿扩大 水肿的占位效应或癫痫发作 颅内压增高的治疗最初的几小时内止血治疗早期康复早期二级预防减少脑出血早期复发率 20 一般治疗 保持呼吸道通畅吸氧 有意识障碍 有缺氧者 PO250mmHg 应给予吸氧鼻饲 昏迷或有吞咽困难者在发病第2 3天即应鼻饲对症治疗过度烦躁不安的患者可适量用镇静药 便秘者可选用缓泻剂预防感染加强口腔护理 及时吸痰 保持呼吸道通畅留置导尿时应做膀胱冲洗昏迷患者可酌情用抗生素预防感染 21 血压的处理Managementofbloodpressure 对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议基于患者的基线血压情况 出血病因 年龄及颅内压情况等个体化降压的理念开始降压及血压控制的具体水平尚不确定ATACH和INTERACT试验发现BP 140mmHg可减少血肿的扩大 未增加不良事件NeurocritCare 2007 6 56 66LancetNeurol 2008 7 391 99 22 2007年AHA对自发性ICH血压升高时的治疗建议 收缩压 SBP 200mmHg或平均动脉压 MAP 150mmHg 持续静脉输注积极降压 并每5分钟监测1次血压 SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高 应考虑监测颅内压 可间断或持续静脉给药降压 维持脑灌注压 60 80mmHg SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且没有颅内压升高的证据 可间断或持续静脉给药适度降压 MAP 110mmHg或目标血压为160 90mmHg 并每隔15分钟重复查体1次 使SBP维持在180mmHg以下 MAP维持在130mmHg以下 IIb C 2010年AHA新指南 收缩压150 220mmHg的住院患者 快速降压至140mmHg可能是安全的 a B 23 2007中国指南推荐 血压 200 110mmHg时 在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平或180 105mmHg左右 SBP170 200mmHg或舒张压100 110mmHg 可暂时不用降压药 先脱水降颅压 严密观察血压情况 必要时再用降压药 SBP 165mmHg或舒张压 95mmHg 不需降血压治疗 24 2010中国指南推荐 脑出血发病24小时以内 如收缩压 180mmHg或平均动脉压 130mmHg 要考虑用间断或持续静脉输注降低血压 每隔15分钟给病人做一次临床复查 III级推荐 C级证据 降压幅度应小于20 如降得更低需要谨慎 降压的靶目标不要低于140 90mmHg II级推荐 B级证据 或平均动脉压不低于110mmHg II级推荐 B级证据 应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血3小时内以静脉用降压药物强化降压 SBP 140mmHg 的安全性和疗效 25 降压注意事项 应避免过快的降压 避免MAP下降幅度 20 对于经连续监测提示颅内压高的患者 其目标血压应适当提高 以保证足够的脑灌注压 降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂 谨慎使用口服 舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔 艾司洛尔 硝普钠 尼卡地平 依那普利等 26 可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物 27 血糖管理Controlofhyperglycaemia 目前证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖 140mg dL 7 8mmol L 者预后不佳 推荐监测血糖 维持正常血糖 C 2007 2010年AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度 185mg dL 10 3mmol L 甚至在 140mg dL 7 8mmol L 时 可开始胰岛素治疗 建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量 以避免低血糖的发生 中国指南建议血糖超过11 1mmol L时 应予胰岛素治疗 将血糖控制在8 3mmol L以下 血糖低于2 8mmol L给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 28 体温管理Controlofhyperthermia 发热会使卒中预后恶化亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足 各指南均未推荐常规使用 72小时仍存活的患者 发热持续时间与预后相关 没有治疗发热与预后关系的证据2010AHA我国指南推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗 29 深静脉血栓形成Managementofdeep venousthrombosis ICH患者血栓形成疾病风险升高 单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐2010AHA 间断气压动力治疗联合弹力袜有效 I B 1 4天后活动较少 出血停止后 可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成 b B 抽搐和抗癫痫药物应用Seizuretreatment 推荐2010AHA 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 I A 精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物 C 不建议预防性应用抗癫痫药物 B 30 止血剂的应用Acutehaemostatictreatment 研究表明 发病后3 4h应用止血剂能阻止血肿扩大 改善预后Stroke 2006 37 6 1465 1470 关于止血剂的选用止血剂 6 氨基己酸 氨甲环酸 抑肽酶和重组活化V 因子 recombinantactivatedfactorV rFV a 有研究表明 ICH血肿扩大与血液纤溶活动无关 临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效较好的药物是rFVIIa 在ICH发病3 4h使用可明显减少血肿扩大 降低病死率及致残率 31 fVIIalimitshaematomaenlargement 一项中等规模 n 399 的 期临床试验显示 在发病后最初的3小时内使用rFVIIa 40 m kg 80 m kg or160 g kg 可延缓出血的进展NEnglJMed 2005 352 8 777 7852007年完成的 期临床试验 AcuteHemorrhagicStrokeTreatment FAST trial n 821 并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾 仍需更大规模的临床试验证亚组分析 年龄 70岁 出血量 60ml 脑室内出血量 5ml 应用时间 2 5h可获益 不推荐常规应用rFVIIa III C 2010AHA 32 ICH患者中12 14 具有口服抗凝药物的病史口服抗凝药物治疗 OACs 并发生致命性出血时 以最快的速度纠正INR常用药物维生素K新鲜冰冻血浆FFP凝血酶原复合物PCCsrFV a 止血剂的应用Acutehaemostatictreatment 33 INR升高的OACs相关ICH患者停用华法林补充维生素K依赖的凝血因子rFV a可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INRPCCs与FFP相比 临床预后无明显差异 但并发症少 静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常 不常规应用 止血剂的应用Acutehaemostatictreatment 34 ICH患者ICP梯度 血肿内及周围ICP可能增高距血肿较远的部位ICP可能正常监测设备置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管 VC 主要风险 感染和脑室内出血 VC高于脑实质内设备置入监测设备前 应评估患者的凝血功能 颅内压ICP的监测与治疗Managementofintracranialhypertension 35 出现以下情况应考虑ICP监测和处理ICH患者GCS评分小于或等于8出现小脑幕疝的临床表现严重IVH脑积水保持脑灌注压在50 70mmHg 可改善预后目前尚无随机对照试验证明哪种降颅压方法更为优越 颅内压ICP的监测与治疗Managementofintracranialhypertension 36 Managementofintracranialhypertension 抬高床头床头抬高30度患者的头部应保持在中线位置对于低血容量患者 抬高床头可使血压及脑灌注压下降止痛和镇静躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时 应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高静脉镇静可选用异丙酚 咪达唑仑等 止痛通常给予吗啡 芬太尼等 37 Managementofintracranialhypertension 降颅压药物 各指南均建议以高渗脱水药为主我国指南推荐首选20 甘露醇 125 250ml快速静滴 每6 8小时1次 连用5 7天 亦可酌情选用甘油果糖 速尿 白蛋白等 不建议使用类固醇 应用脱水药时应注意监测尿量 电解质及心肾功能 38 Managementofintracranialhypertension 过度通气 推荐CO2分压目标值为30 35mmHg有控制的过度通气的优点是作用短暂 在通气后1h最有效 脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降 提示预后较差 巴比妥酸盐诱导昏迷AHA和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的用于脱水和过度通气治疗无效的患者治疗期间应监测脑电活动 在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量应用戊巴比妥钠 剂量3 10mg kg 注射速度1mg kg 1 min 1 或者硫喷妥钠 一次剂量10mg kg 并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷 39 手术治疗Surgicalevacuation 迄今为止 尚没有足够证据证明早期手术治疗优于内科保守治疗目前最大样本量的随机对照研究是STICH试验27个国家的83个中心的1033例患者 随机分为早期手术组和早期保守治疗组6个月随访结果显示两组的病死和残疾率差异无统计学意义Lancet 2005 365 9457 387 397 40 手术治疗的适应证 手术方法及手术治疗的时机 目前尚无定论常用的手术方式有 去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔穿刺血肿碎吸术内窥镜血肿清除术微创血肿清除术脑室穿刺引流术等不同手术方式的疗效评价不尽一致 手术治疗Surgicalevacuation 41 1 2 3 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 血块清除2010AHA 小脑出血伴神经功能恶化 脑干受压和 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿 B 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗 C 把立体定向设备或内镜单用 或与溶栓药物联用 以微创的方式清除血肿 其效果尚不确定 目前正处于研究阶段 b B 4 5 42 我国指南推荐 对于幕上脑叶或壳核出血 30ml 小脑半球出血 10ml 出现进行性神经功能恶化 尤其是青壮年患者可考虑手术治疗 可根据实际情况 通过小骨窗开颅 微创穿刺或锥颅方法 实施微创手术 如有条件 可采用CT引导 立体定向 内窥镜或导航技术等 脑室出血 轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗 重症全脑室出血 脑室铸形 需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗 43 康复治疗Rehabilitation recovery 患者病情稳定后宜尽早进行肢体功能 言语障碍 心理及吞咽障碍等方面的康复治疗 考虑到发生残疾的严重性和复杂性 所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练 aB 如果可能的话 康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行 并形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复 a B 44 脑出血复发的预防PreventionofrecurrentICH 控制危险因素最近的报道认为高血压性脑出血再出血的发病率为4 0 5 4 最近有力的证据表明 卒中后降低血压可以降低新的血管事件和死亡的发病率 相对危险下降29 抗高血压治疗至少在卒中后2周开始 45 riskofrecurrentICH IIa B 2010 2 高龄 3 口服抗凝药物 4 载脂蛋白E 2或 4等位基因的携带者 5 MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 46 脑出血复发的预防 抗血小板药物Viswanathan等发表了一些来自于脑出血后存活患者的数据 该研究为纵向 单中心 前瞻性队列研究 共入选207例患者 在平均随访19 5个月期间 39例出现复发性脑出血 和首次出血位于基底节的患者相比 首次出血位于脑叶时 复发性出血的发病率明显升高 然而接受抗血小板治疗的患者和没有接受抗血小板治疗的患者相比 出血的复发率没有差别 47 脑出血复发的预防 抗血小板药物脑出血后应用阿司匹林进行二级预防发生脑出血的危险性还未明确脑出血后 一方面根据缺血性血管疾病或其危险性 另一方面根据预测的脑出血复发的危险性 个体化应用抗血小板治疗 IV级证据 48 展望 ICH后的氧化损伤的干预离子螯合剂如去铁敏的作用缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用自吞噬机制可用于防止ICH相关细胞损伤 49 去铁敏减轻脑出血损伤 对照组 去铁敏50mg kg 7d 3d 50 脯氨酸羟化酶通路 神经保护 51 血肿溶解释放毒性物质血红蛋白 血红素 铁离子 巨噬细胞 小胶质细胞吞噬红细胞可以促进血肿吸收 减轻脑损伤 52 小结 颅内出血是严重的疾病早期 积极干预可改善其结局指南提供了颅内出血病人管理的决策框架 53 谢谢 54 脑出血治疗的特殊问题 口服抗凝药物相关性脑出血的治疗正在口服抗凝药物的患者 INR在2 0 4 5之间时 脑出血每年的发病率为0 3 3 7 安慰剂组每年的发病率为0 1 INR每升高0 5 出血危险增加1 4 55 脑出血治疗的特殊问题 对肝素相关的ICH 其主要危险因素是年龄 高血压史 抗凝强度及其它相关的原因如脑白质缺血等 INR值在2 3范围会稳定地提高ICH的发生率 尤其是在3 5 4 5以上时 INR值在4 5以上时每增加0 5 出血的风险就会翻倍 INR升高的程度也与血肿扩大及预后相关 56 脑出血治疗的特殊问题 研究显示 口服抗凝药物的脑出血患者和没有口服抗凝药物的患者相比 出血量大 死亡率高 预后更差 华法林的使用和脑出血患者预后不良相关 华法林的使用和抗凝强度增加是3个月死亡率的独立预测因素 57 脑出血治疗的特殊问题 建议对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者 应紧急将国际标准化比值 INR 控制在正常范围 考虑其是否和何时恢复抗凝治疗时 要考虑脑出血是否已经被完全控制 估计血栓形成的危险性和脑出血的病理生理特点 因为这些将决定出血复发的危险 58 脑出血治疗的特殊问题 存在潜在心源性栓塞的ICH患者是否行抗凝治疗或什么时候开始抗凝治疗是一个棘手的问题 对于脑梗死低风险的患者 既往无脑梗死的AF患者 或易发生CAA的患者 尤其有微出血的证据 MRI 抗血小板药物预防缺血性卒中较华法林更好 59 脑出血治疗的特殊问题 对于口服抗凝药物相关性脑出血和INR 1 4的患者有以下建议 应停用口服抗凝药物 使用凝血酶原复合物 PCC 或新鲜冰冻血浆 FFP 静脉使用维生素K使INR恢复正常 IV级证据 在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后 口服抗凝药物可在10 14d后重新使用