心律失常课件.ppt

心律失常Cardiacarrhythmia 第一节 概述心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成 它分为窦房结 结间束 房室结 希氏束 左 右束支以及浦氏纤维网等几个部分 心脏传导系统示意图 自律性 兴奋性 传导性 特有 无收缩性 心脏传导系统接受副交感与交感神经支配 迷走神经兴奋性增强能抑制窦房结的自律性和传导性 延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期 交感神经则发挥与副交感神经相反作用 心脏传导系统的生理 心律失常定义心脏的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常称为心律失常 正常心律起源于窦房结 频率60次 100次 min 成人 比较规则 窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室 传导时间恒定 成人0 12 1 21秒 冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定 0 10秒 心律失常的发生机制1 冲动形成异常 1 窦性异常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 2 异位心律 1 主动 期前收缩 阵发性心动过速 扑动 颤动2 被动 逸搏 逸搏心律2 冲动传导异常 1 生理性 干扰与房室分离 2 病理性 各部位传导阻滞 包括窦房 房内 房室 室内 3 房室间传导途径异常 预激综合征3 起源与传导均异常 心律失常的发生机制1 冲动形成异常 1 窦性激动异常 当窦房结自律性异常增高 减低或不规则时 即可分别产生窦性心动过速 窦性心动过缓或窦性心律不齐 2 异常激动异常 正常具有自律性的其他心肌细胞或病态的工作心肌细胞 心房肌或心室肌 由于病变具有了异常自律性 取代窦房结发出异位激动 控制心脏活动 自主神经系统兴奋性改变 心肌缺血 电解质紊乱 药物等均可导致异常自律性 3 触发激动异常 后除极 心房 心室与希氏束 浦肯野组织受到异常因素作用 可在动作电位后产生后除极 若后除极达到一定阈值 便可引起异常激动 2 冲动传导异常 1 折返激动 当激动从某处循一条径路传出后 又从另一条径路返回原处 使该处再次发生激动的现象称为折返激动 为快速性心律失常最常见的发生机制 产生折返激动基本条件是 心脏有两个以上传导通道 相互连结形成一个闭合环 其中一通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢 使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性 原先阻滞的通道再次激动 从而完成一次折返激动 2 房室间传导途径异常 预激综合征 3 传导障碍 由于生理性不应期所引起 可行成生理性阻滞或干扰现象 由于非生理性不应期所引起者 称病理性传导障碍 心律失常的临床表现 轻症 心悸不适重症 显著血液动力学紊乱 伴昏厥 虚脱 休克或发展为猝死 主要室颤 血液动力学障碍程度取决于心脏是否有器质性病变及其功能状态及心律失常的性质 心律失常的诊断 一 病史 二 体检 三 辅助检查1 心电图 ECG 2 Halter心电图3 运动试验心电图4 食管心电图5 信号平均技术 检测心室晚电位 6 心内电生理检查 第二节 窦性心律失常窦性心律 sinusrhythm 心电图特点 P波在 aVF导联直立 aVR导联倒置 称为窦性P波 P R间期固定于0 12 0 20s P P间期互差 0 12 0 16s P波频率60 100次 分 第二节 窦性心律失常 一 窦性心动过速 sinustachycardia 1 心电图诊断 窦性心率大于100次 分2 临床意义 生理性 饮茶 饮酒 体力活动 情绪激动病理性 继发性多见 如发热 甲亢 贫血 心衰等 治疗原发病 去除诱因 可用 受体阻制剂 二 窦性心动过缓 sinusbradycardia 1 心电图诊断 窦性心率小于60次 分 常伴有窦性心律不齐 2 临床意义 可见于健康人 运动员等病理性 颅内疾患 甲减 药物 窦房结病变等治疗 无症状者 不需治疗 治疗原发病 去除诱因 有症状者可用阿托品 麻黄素及异丙肾上腺素 必要时起搏治疗 三 窦性停搏 sinusarrest 1 心电图诊断 P波长时间消失 PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系 但常超过基本窦性周期的1 5倍 有时可出现交界性或室性逸搏 逸搏心律 窦房结功能紊乱 窦性停搏 频率 75bpmPR间期 180毫秒 0 18秒 2 8秒停搏 2 8秒停搏 2 临床意义 窦房结发放冲动障碍 生理性 迷走神经张力增高 病理性 窦房结病变 AMI 脑血管意外 应用某些药物等 3 治疗 无症状 可暂时观察 去除诱因 可用阿托品 如出现晕厥 黑蒙或阿斯综合症 可行起搏治疗 四 病态窦房结综合征 sicksinussyndromeSSS 1 定义 由于窦房结病变导致功能减退 产生多种心律失常的综合表现 简称病窦综合征 2 病因 淀粉样变性 甲减 纤维化 脂肪浸润 硬化 退行性变等 窦房结周围神经或心房肌病变 缺血 迷走神经张力增高 某些抗心律失常药物 3 临床表现 心脑等脏器供血不足的表现 发作性眩晕 黑蒙 乏力 严重者晕厥 如合并心动过速 可伴有心悸 气短 4 心电图 持续而显著窦性心动过缓 50次 分以下 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 同时出现心动过缓与心动过速 后者常为房颤 房扑或房速 同时出现窦缓 窦房阻滞 房室阻滞等5 辅助检查 阿托品试验 窦房恢复时间与窦房传导时间 6 治疗 无症状者 定期随访 有症状者 药物或安置心脏永久起搏器 双腔起搏器 心动过速与心动过缓综合症 快 慢综合症 不用洋地黄 可用具有内在拟交感活性的 受体阻制剂 但最后还要安置心脏永久起搏器 再应用抗心律失常药物 第三节 房性心律失常一 房性期前收缩 prematurecontraction 1 ECG诊断 提前出现的P波与窦性P波形态不同 PR间期正常 QRS波群正常 其后有不完全性代偿间期 2 治疗 偶发无症状者 不需治疗明显症状者 镇静剂 受体阻制剂 钙拮抗剂或 c类 注 早搏虽是心脏的不规则的跳动 但早搏并非皆由疾病造成 1 情绪紧张 激动 焦虑 过多地吸烟 大量地饮酒 喝浓茶 甚至便秘皆可引起早搏 2 甲状腺机能亢进 贫血 低血钾 发热等非心脏疾病的病人 也会发生早搏 3 各种心脏病都可引起早搏 但早搏多见于风湿性心脏病 冠状动脉硬化性心脏病 心肌炎及心肌病等心脏疾病 注 1 偶发性早搏 对血液循环的影响不大 尤其是并非由疾病引起的 只要将诱发早搏的原因去除 早搏便可逐步消除 2 由疾病引起的早搏 应当首先治好诱发早搏的疾病 频发性早搏 尤其在心脏病基础上可能演变为严重心律紊乱 或可能导致心绞痛与心力衰竭的 应注意治疗 3 可以缓解早搏的药物很多 如心得安 异搏停 慢心律 乙胺碘呋酮 奎尼丁 普鲁卡因酰胺等 这些药的药性多较剧烈 应在医师的指导下服用 治疗应有耐心 不要频繁地换药 待早搏控制后 仍需用少量药物维持 以免病情反复 二 心房扑动 atrialflutter AF 一 病因 阵发性AF 正常人也可以有 持续性AF 各种器质性心脏病 心房扩大 心包炎 肺栓塞 甲亢等 二 临床表现如心率不快 无症状 心率过快 心绞痛与心衰可被诱发 当房室传导比率发生变化时 s1强度变化 AF可恢复窦性心律或变为房颤 三 心电图 1 P波消失代之快速而规则的锯齿状扑动波 F波 心房率250 350次 分 2 心室率根据AV传导比例决定 通为2 1与4 1传导交替 3 QRS波群形态正常 当出现室内差异传导时QRS波群增宽 四 治疗 1 治疗原发病 2 电复律 最有效 50j 应用大量洋地黄不适宜电复律 3 药物 维拉帕米 异博定 地而硫卓或 阻滞剂 减慢心室率 洋地黄 使AF变为房颤 再转为窦性心律 普罗帕酮或胺碘酮可以转律 4 射频消融术 顽固性AF 三 心房颤动 atrialfibrillation Af 一 分类 阵发性Af 发作持续 7天 大多能自行转复 并可反复发作持续性Af 如果房颤发作持续了48h以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复者慢性Af 房颤发作持续几天 7天 或几年 也称为永久性房颤孤立性Af 发生在无心脏病变基础者 二 病因 阵发性Af 正常人在情绪激动 手术后或运动时可以发生 心肺疾病严重时也可发生 持续性Af 发生于器质性心脏病患者 甲亢及肺心病等 孤立性Af 发生在无心脏病变基础者 称为孤立性Af 三 临床表现 如心率不快 无症状 心室率过快 150次 分 可发生心绞痛与心衰 体循环栓塞 最常见的是脑栓塞与四肢动脉栓塞 体征 s1强弱不等 心律极不规则 短绌脉 三 ECG 1 P波消失代之小而不规则的心房颤动波 波 f波频率为350 600次 分 2 心室率极不规则 心室率通常为100 160次 分 3 QRS波群形态通常正常 当心室率过快 发生室内差异传导时 QRS波群增宽变形 四 治疗 1 急性Af 初次发作 且在24 48小时以内 症状重 有休克 急性心衰者应电击 开始50 100WS 症状轻 1 减慢心室率用西地兰 阻滞剂或钙拮抗剂2 明显心衰或血压下降者忌用 阻滞剂与异搏定3 Af时最短R R间期频率 250次 分 提示预激伴Af应用电击 胺碘酮 禁用洋地黄与异搏定4 AMI24小时内禁用洋地黄 5 心脏骤停复苏后出现Af 室率 100 120次 分可用洋地黄6 药物无效时可用电复律 2 慢性Af阵发性Af持续性Af永久性Af阵发性Af 可自行终止 如发作频繁 可给予 c类或 类药物 持续性Af 不能自行复律 可用 c类 类药物或电复律 成功与否与Af的时间 左房大小及年龄有关 永久性Af 控制心室率 首选的药物为地高辛 也可与 阻滞剂或钙拮抗剂合用 但应注意这些药物禁忌证 3 预防栓塞并发症 慢性Af者有较高的栓塞发生率 抗凝治疗 华法令3mgQdpo 使凝血酶原时间国际正常化比值 INR 在2 3之间 或阿司匹林300mg 日 Af持续超过2天 电复律前华法令应用3周 复律后再用3 4周 紧急电复律时静点肝素抗凝 四 阵发性室上性心动过速 PSVT 1 机制 折返为最常见的发生机制 可发生在窦房结 房室结与心房 而且房室结内折返性心动过速最常见 2 病因 通常无器质性心脏病表现3 临床表现 突发突止 心悸 晕眩 心绞痛等 与心室率快慢及持续时间有关 4 ECG诊断 1 心率150 250次 分 节律规则 2 QRS波群形态正常 当发生室内差异传导时 QRS波群增宽变形 3 P波逆行 AVF导联 与QRS波群关系恒定 但常看不见P波 4 开始突然 常由早搏触发 5 室上性快速心律失常的治疗房室结折返性心动过速 多时间短 可由兴奋迷走神经而终止 持久者需药物 很少需电转复 1 刺激迷走神经方法 血压和心功能好时 按摩颈动脉窦 仰卧位 单侧 每次5 10s 刺激咽喉 体位改变等 2 药物 一般异搏定及普罗帕酮首选 起效快几秒至几分 疗效高 异搏定 5 7 5mg 次 iv较安全 无效时隔10分再iv5mg 15分钟内 15mg 普罗帕酮 50 75mg 5分内iv 3 同步电复律 一般用50Ws开始 出现心绞痛 心衰 低血压时 4 射频消融术 安全 有效 可治愈 目前可优先考虑 5 预防复发 洋地黄 长效Ca2 阻滞剂和 阻滞剂可供首先选用 第五节室性心律失常一 室性期前收缩 室性早搏 1 病因 生理性 正常人 饮茶 饮酒 过劳 激动等病理性 各种心脏病患者 缺氧 手术 药物电解质紊乱等 2 临床表现 心悸 低血压及心绞痛等 偶有晕厥 听诊 室早的第二心音减低 仅能听到s1 3 心电图 1 提前出现宽大畸形QRS波群时限 0 12s 其前无P波 ST T方向与QRS波群主波相反 2 室性期前收缩与其前窦性搏动的配对间期恒定 单源性 3 室性期前收缩后有完全性代偿间期 4 治疗 1 无器质心脏病的治疗偶发无症状者 不需治疗明显症状者 去除诱因 宜选用 受体阻制剂 可用美西律 慢心律 0 2tidpo 2 慢性心脏病变治疗伴左室EF 危险性 可口服胺碘酮 3 急性心肌缺血治疗AMI24h内出现下列情况 频发室性期前收缩 5次 分 成对室性期前收缩 多源室性期前收缩 短阵室速 R on T 有发生室颤的危险性 首选利多卡因1 2mg kgiv 5 10 可重复 总量 300mg 而后静滴维持1 4mg min 次选普鲁卡因酰胺 二 室性心动过速 ventriculartachycardia VT 1 病因 常发生于器质性心脏病患者 最常见为冠心病 尤其是心肌梗死的患者 其他为代谢障碍 药物中毒 Q T间期延长综合症等 偶发无器质性心脏病者 2 临床表现 非持续性室速 短阵VT 时间短于30秒 能自行终止 可无症状 持续性室速 时间长于30秒 需药物或电复律 常伴有明显的血液动力学障碍 症状 低血压 少尿 晕厥 气短及心绞痛等 体征 心律略不齐 第一 二心音分裂 3 心电图 1 3个或以上室性期前收缩连续出现 2 心室率100 250次 min 心律规则或略不规则 3 房室分离 室率大于房率 4 心室夺获 5 室性融合波 4 治疗非持久性室速 无器质性器质性心脏病者 且无症状者可不处理 持久性室速 均应处理 1 终止室速发作 有血液动力学障碍者首选电复律 100ws 360WS 无明显血液动力学障碍者首选药物 iv利多卡因 心律平 普鲁卡因酰胺 胺碘酮 然后静脉滴注 洋地黄引起的不用电复律 而应用药物治疗 2 预防室速发作 治疗基础病 去除诱因 选择副作用少的药物口服 根据病情可选用 b 美西律 c 普罗帕酮 或 类药物 胺碘酮 及 阻滞剂 注意药物不良反应 三 心室颤动 ventricularfibrilation Vf 1 病因 1 缺血性心脏病2 抗心律失常药物 Ia Ic类及 类药物3 严重缺氧 缺血 电击伤4 预激综合症合并Af心室率极快时 2 心电图 心室颤动 Vf 振幅细小 0 2mv 波形 振幅 频率极不规则 无法识别QRS ST T 急性心梗舒张早期室早可引起室速 室颤 3 临床表现 Vf为致命性心律失常症状 意识丧失 抽搐 呼吸停止 甚至死亡 体征 心音消失 脉搏触不到 血压测不到 预后 急性心梗的原发性心室颤动预后佳 其他原因Vf 复发与猝死率高 4 治疗 1 立即电复律 非同步电击 300 360J 可反复除颤 应用利多卡因静点 维持2 4mg min 2 进行心肺复苏 3 纠正原发病 补钾 镁 第六节 心脏传导阻滞窦房阻滞 sinoatrialblock SAB 1 心电图诊断 可分为一度 二度和三度 由于体表心电图无法显示窦房结电位 故不能明确诊断一度和三度窦房阻滞 二度窦房阻滞分两型 莫氏 型 文氏阻滞 PP间期进行性缩短 直至发生一次P波脱漏 而出现一次长PP间期 该长PP间期短于基本PP间期的两倍 莫氏 型 一系列连续出现的P波中 多数P P间期相等 但间隙性发生P波脱漏 而出现长P P间期 长P P间期等于短P P间期的2倍或整数倍 2 临床意义 参见病窦 3 治疗 同窦停 2 1秒间歇 窦房结功能紊乱 窦房阻滞 频率 52bpmPR间期 180毫秒 0 18秒 2 1秒间歇该心电图显示为哪型窦房阻滞 房室传导阻滞 AVB I 房室传导阻滞II 房室传导阻滞莫氏I型和II型III 房室传导阻滞 1 病因 1 正常人或运动员 与迷走神经张力增高有关2 各种器质性心脏病 AMI 心肌炎 心肌病 3 电解质紊乱 药物中毒 甲减等 4 传导系统的纤维化 2 临床表现 症状 I AVB 可无症状 II AVB 心悸与心脏漏搏感 III AVB 疲乏 晕厥 抽搐 心绞痛 阿斯综合征等体征 I AVB s1减低II AVB s1逐渐减低 并有心脏漏搏 III AVB s1经常变化 偶听到大炮音 3 ECG表现 1 一度AVB 每个心房冲动都传至心室 房室传导延迟 PR间期延长 0 20秒 I 房室传导阻滞 房室传导延迟 而且PR间期延长 20