急性缺血性脑卒中的出血转换.ppt

急性缺血性脑卒中的出血性转化 中国脑血管疾病分类 1995 脑梗塞动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞脑栓塞心源性动脉源性脂肪性其他腔隙性梗塞颅内异常血管网症出血性梗塞无症状性梗塞原因不明 脑出血 431 高血压性脑出血脑血管畸形或动脉瘤出血继发于梗死的出血肿瘤性出血血液病源性出血淀粉样脑血管病出血动脉炎性出血药物性出血原因不明 MRI是鉴别非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法 许多CT检查诊断为非出血性脑梗死 MRI检查却为出血性脑梗死 出血性转化 混合性脑卒中 非同一概念 混合性脑卒中 同一患者脑内不同血管供血区同时或较短时间 48 72h 内先后发生的出血和梗死 出血性转化 即梗死后出血 是在梗死基础上合并的出血 出血位于梗死的脑组织中 动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化 形态多为点状出血或融合成片状的出血 大多位于灰质 也可以形成血肿 EurNeurol1994 34 64 77 J P Mohr DennisW Choi JamesC Grotta etal STROKE PATHOPHYSIOLOGY DIAGNOSIS ANDMANAGEMENT FourthEdition Elsevier 2004 61 62 出血性转化的分类 ECASS分类 影像学分类 HI 1 出血性梗死I型 沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高的出血点 HI 2 出血性梗死 型 梗死灶内较大的融合的出血点 无占位效应 PH 1 脑实质血肿I型 血肿体积不大于梗死区域的30 伴有轻微的占位效应 PH 2 脑实质血肿 型 血肿体积大于梗死区域的30 伴有明显的占位效应 A HI 1B HI 2C PH 1D PH 2 只有PH 2是导致临床症状加重和临床结局不良的独立危险因素 43 28 65 脑梗死患者在发病后4周内有出血性转化 时间 两周内 15例 3 7天 7例 3天内 4例 出血转化的危险因素 有占位效应的大梗死 严重神经功能缺损 意识障碍 累及皮质的梗死 明显的BBB破坏 CT增强扫描有强化等 心源性脑栓塞是出血转化的常见病因 仅有三例患者有症状加重 两例为血肿 一例为杂合状出血 CT是敏感的检查手段 高血压的有无和严重性 抗凝和右旋糖酐治疗对出血性转化无统计学影响 自发性出血性转化 不同类型的出血转化A血肿B杂合型出血C皮质出血 A B C 发病当时的CT 发病3天后的CT病情加重并昏迷 病理解剖 HT MRI T1 T2 Weightedandprotondensity andCT3weeksafterstroke 结论 A 68 6 24 35 有HT 且无临床症状加重 B MR显示梗死体积超过10cm3时 HT更常见 C HT最常见于中等大小和大的心源性脑梗死 D 因梗死发生后未立即给予肝素治疗 故未评价抗凝治疗是否可导致HT A 约9 98 1125 早期 3 7天 HT 其中5 5 62 1125 为出血性梗死 3 2 36 1125 为脑实质血肿 B 统计回归分析表明 大梗死 心源性脑栓塞 入院时血小板偏低是HT的独立危险因素C 65例接受溶栓治疗 8例 12 3 有HT D 脑实质血肿的患者病情加重 临床结局不良 死亡或残疾占91 7 E 脑实质血肿与大梗死 心源性或其他病因 高血糖和溶栓治疗有关 后循环脑梗死出血性转化在病因 影像学 临床结局方面与前循环脑梗死类似 HT 单纯性脑梗死 大梗死灶的水肿压迫了软脑膜血管 当水肿消退时 通过软脑膜血管丛发生回流性再灌注 导致瘀点状出血或血肿形成 Microbleeds 10mm GradientechoMRIofthebrain small rounded hypointenseareas microbleeds intheleftbasalgangliaregionandrightcortico subcorticalfrontalregion 微出血与出血转化 在MRI上显示的微出血是否预示着抗血小板 抗凝 溶栓治疗后易出现出血性转化 目前尚无一致结论 有两项研究表明有微出血的患者给予溶栓治疗是安全的 CerebrovascDis2004 17 238 241 JNeurolNeurosurgPsychiatry2005 76 70 75 但也有相反的研究结论 Stroke2002 33 1457 1458 特点溶栓治疗后早期出现发病突然自发产生病灶位于梗死中心区域分为症状性和无症状性症状性颅内出血的定义 出现颅内出血 临床上NIHSS评分4分或4分以上 注 该定义并非精确 因为症状的恶化还有可能是因梗死灶的恶化引起的 并非所有的溶栓后颅内出血都具有相同的临床的症状 rt PA溶栓相关的颅内出血 rt PArelatedhemorrhage 溶栓药物的临床试验和颅内出血 1 Acuteischemicstroke anevidence basedapproachEditedbyDavidM Greer P41 NEnglJMed 2008 359 13 1317 1329 ECASSIII的争议点 1 伴糖尿病的患者入组率低2 NIHSS评分超过25分的危重脑卒中患者未入组LydenP ThrombolyticTherapyforAcutestroke NotaMomenttoLoseTheNewEnglandJournalofMedicine 2008 359 13 1393 溶栓药物的临床试验和颅内出血 2 Acuteischemicstroke anevidence basedapproachEditedbyDavidM Greer P41 溶栓相关的颅内出血 注 每项研究中颅内出血的发生率不同 主要是因治疗的时间窗 药物 给药的时间和途径 入选患者的严重程度的不同而导致 rt PA溶栓相关的颅内出血的独立危险因素 NINDSrt PAstudy rt PA溶栓治疗严重的神经功能缺损溶栓前的CT检查提示有脑水肿和占位效应的在单变量分析时 高龄是危险因素 但控制其他危险因素后不再是有意义的危险因素 Intracerebralhemorrhageafterintravenoust patherapyforischemicstroke TheNINDSt pastrokestudygroup Stroke1997 28 2109 2118 rt PA溶栓相关的颅内出血的独立危险因素 ECASS IandECASS IIdata rt PA溶栓治疗溶栓前的CT扫描低密度区的范围 MCA分布区 33 充血性心衰的病史高龄收缩压增高有使用Aspirin史 Stroke1999 30 2280 2284Stroke2001 32 438 441 Thesedatathereforesuggestthatrt PAshouldnotbewithheldforfearsICH evenwhenriskfactorforsICHarepresent 不能够因为害怕有颅内出血并发症而不给病人溶栓 即使病人存在有危险因素 采取防范措施 尽可能减少颅内出血的并发症 Acuteischemicstroke anevidence basedapproachEditedbyDavidM Greer P46 合理的防范措施 控制血压在185 110mmHg以下避免溶栓24小时内同时服用抗血小板聚集药物 Acuteischemicstroke anevidence basedapproachEditedbyDavidM Greer P46 溶栓相关的颅内出血 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标溶栓的时间溶栓药物的剂量卒中的严重程度高龄高血压 尤其是卒中后24小时内高血压高血糖 200mg dl 11 11mmol l 新兴的生物学标志物 MMP 9 PAI 1 TAFI cFN 注 为了减少出血转化的发生率 要严格控制患者的入选标准 治疗前监测血糖浓度 溶栓后24小时内严格控制血压 溶栓相关的颅内出血 出血后处理 迅速注射6 8U血小板和含有凝血因子 的冷沉淀物 外科治疗和一般颅内出血一样 但必须先应用血小板和冷沉淀物稳定颅内出血 抗凝药物相关的颅内出血 抗凝药物 卒中患者伴有房颤时常用的预防用药 服用抗凝药物继发颅内出血的发生率 每年1 5 自发性颅内出血的发生率 服用抗凝药物是非抗凝药物人群的8 10倍 抗凝药物相关的颅内出血 继发出血的危险因素高龄治疗时间治疗强度高血压病史相关病变 血管淀粉样变 脑白质缺血等 抗凝药物相关的颅内出血 使用华法令过程中 INR高于2 3时 ICH的发生率将增加 高于4 5时 每增加0 5 ICH的危险性将会加倍 INR增加的程度还与血肿扩大 死亡 预后相关 注 治疗过程中要检测INR 力求达到平衡 bleeding thromboembolism 抗凝药物相关的颅内出血 华法令引发出血时 要及时纠正机体凝血紊乱的状态 在一组回顾性研究中 研究人员对39位带有机械性心脏瓣膜的患者进行分析发现 13位患者在发生颅内出血后48小时内死亡 而26位经过逆转凝血紊乱而存活 抗凝药物相关的颅内出血 华法令引发颅内出血后的逆转方案 抗凝药物相关的颅内出血 出血控制后的抗凝治疗治疗的必要性 装有人工瓣膜的患者 每年患缺血性卒中的风险是4 瓣膜血栓的风险是1 8 治疗的争议性 对于出血之后的抗凝治疗 如静脉肝素或是皮下注射低分子肝素还是继续华法令治疗的效果现在还不明确 抗凝药物相关的颅内出血 出血控制后的抗凝治疗寻求血栓栓塞和再发颅内出血之间的平衡低风险患者 如既往有深静脉血栓或是肺栓塞 再发颅内出血的危险性大于抗凝治疗的益处 高风险患者 如人工瓣膜 既往有缺血事件的慢性房颤 应当考虑恢复抗凝治疗 抗血小板聚集药物相关的颅内出血 最普遍 最常用的药物 阿司匹林 主要用于心脑血管疾病的一 二级预防 阿司匹林引发脑出血的发生率 每年0 05 0 4 近年 荷兰研究发现抗血小板聚集药物可以导致脑微出血 其中阿司匹林更容易引发脑叶微出血 抗血小板聚集药物相关的颅内出血 阿司匹林引发出血的相关危险因素既往卒中和出血病史高血压年龄淀粉样血管病合用抗凝药物血管炎 动脉瘤 血管畸形凝血障碍 抗血小板聚集药物相关的颅内出血 总体评价 在心脑血管疾病的预防治疗中 阿司匹林利大于弊 但是微出血的患者能否继续阿司匹林治疗 仍无确切的相关研究 噻吩吡啶类药物 氯吡格雷 噻氯匹定 vs阿司匹林 抗血小板聚集药物相关的颅内出血 颅内出血噻吩吡啶类发生颅内出血比例较阿司匹林有更低的趋势 虽然没有显著性差异 37 11159 3 3 vs45 11157 4 0 OR 0 82 95 CI 0 53to1 27 颅外出血阿司匹林发生胃肠道出血显著高于噻吩吡啶类 276 11126 2 5 vs198 11128 1 8 一项西洛他唑对照阿司匹林的随机双盲研究 入组缺血性卒中患者720例 药物相关的总体出血事件 4 西洛他唑 vs9 阿司匹林 阿司匹林组更普遍 症状性颅内出血 西洛他唑1例 阿司匹林5例 有显著差异 研究指出颅内出血和基线时MR检出脑微出血相关 并建议在长期抗血小板治疗前应该筛