脑梗塞的中西医诊疗常规.doc

脑梗塞的中西医诊疗常规 脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功能缺损。根据症状与体征的演进过程分为：1、完全性卒中（completed ischemic stroke）：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于6小时内达到高峰。2、进展性卒中（progressive ischemic stroke）：指发病后神经功能缺失症状在6小时至2周仍逐渐加重。3、可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）：指发病后神经功能缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。 导致脑血流中断的原因有动脉血栓、栓塞、动脉壁外受压和血流动力学改变等。按病理机制又将脑梗塞分为：脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等类型。现将脑血栓形成和脑栓塞分述如下：一、脑血栓形成 由于脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化或其他原因造成管腔狭窄、甚至闭塞而导致脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，称为脑血栓形成，是脑卒中的常见类型，约占各类脑卒中的30%。大量研究资料表明，高血压、高血脂及糖尿病均是促进脑血栓形成的危险因素。 中医属于“中风”范畴。多因恼怒忧思、饮食不节、恣酒纵欲、劳累过度或气候变化，致阴阳失调，脏腑气偏，气血错乱引发卒中。1 诊断1.1临床表现1.1.1症状与体征 脑血栓形成的症状与体征主要取决于梗死灶的部位和大小。通常在安静状态下血流缓慢时发病，症状可进展数小时甚至数日达到高峰。现根据梗死灶所在部位的临床表现分述于下：（一）颈内动脉系统1、颈内动脉主干发生管腔严重狭窄或闭塞，可使一侧大脑半球缺血导致严重脑水肿。患者往往有不同程度的意识障碍，病灶对侧偏瘫、感觉缺失，有时伴病灶同侧视觉丧失、瞳孔放大、对光反射消失，提示眼动脉供血障碍。严重时可发生海马沟回疝，表现为病灶同侧眼裂变小，瞳孔散大，眼球外展位，病灶对侧上下肢瘫痪，患者常陷入深昏迷，呼吸障碍，如不及时抢救则于短时间内死亡。2、大脑中动脉狭窄或闭塞：皮质支闭塞可表现为对侧偏瘫，包括中枢性面瘫和舌瘫，上肢往往重于下肢，向对侧凝视麻痹或空间忽视，偏身感觉障碍。如病灶位于优势半球则可出现运动性失语或感觉性失语。中央支闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍，无皮质功能缺损症状。如在大脑中动脉起始段闭塞，侧支循环代偿差，临床可同时见到皮质支和中央支闭塞表现，因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅高压可致脑疝而死亡。3、大脑前动脉狭窄或闭塞则表现为对侧偏瘫，下肢重于上肢，可伴有感觉缺失。因旁中央小叶受损，可有大小便失禁。右利患者若偏瘫在右侧则有左侧失用。有时出现精神症状。（二）椎-基底动脉系统椎-基底动脉狭窄或闭塞时症状的严重程度取决于闭塞的部位与侧支循环的完善程度。临床表现复杂，共同体征特点为：（1）交叉性瘫痪或感觉障碍。（2）双侧肢体运动、感觉障碍。（3）小脑功能障碍：眩晕、呕吐、眼球震颤等。（4）眼球协同运动障碍。（5）偏盲或皮质盲。基底动脉主干闭塞常比较重，甚至可出现四肢瘫痪、深昏迷而死亡。1、小脑后下动脉闭塞可影响延髓背外侧部位的供血，其表现的临床症状又称为瓦伦贝克综合症（Wallenberg综合症）。典型表现为剧烈眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤，但意识清楚。检查可见病灶同侧面部痛、温觉丧失、上下肢共济失调、软腭及声带麻痹引起引水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、霍纳综合症及病灶对侧半身痛、温觉丧失。2、单侧桥脑正中动脉血栓形成，出现Foville综合征：可见双侧眼球向病变侧的侧视运动障碍及对侧偏瘫。但有的仅见对侧偏瘫；双侧正中动脉血栓形成：为典型的闭锁综合征，见四肢瘫，双侧假性球麻痹、双侧面瘫、双侧外展麻痹、侧视麻痹，视力、听力、意识、感觉及眼球垂直运动障碍。3、桥脑旁中央动脉血栓形成：Millard-Gubler综合征，见同侧眼球外展麻痹和周围性面肌麻痹，对侧肢体偏瘫。4、中脑穿通动脉血栓形成：可见Weber综合征：同侧动眼神经麻痹，对侧肢瘫，损及网状结构，可见意识障碍。红核综合征：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体不自主运动。5、小脑梗死 较少见，常有急性小脑损害的表现：偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡障碍和站立不稳，眼震、眩晕、呕吐，因继发性脑水肿、颅高压，出现头疼、意识障碍。6、大脑后动脉血栓形成：皮质支闭塞，可见对侧偏盲，黄斑回避；也可有其他视觉障碍。中央支闭塞表现为丘脑综合征：对侧偏身感觉减退、异常、丘脑性疼痛和椎体外系症状。1.2辅助检查1.2.1 颅脑CT扫描 病灶区呈低密度影。但在发病24小时内脑组织软化程度较轻，或病灶过小、位于脑干、小脑时CT扫描常无阳性发现。在发病后48-72小时作CT扫描则可提高阳性率。1.2.2 磁共振成像 病灶区显示异常信号。T1加权相呈低信号，T2加权相呈高信号。与CT相比，磁共振具有显示病灶早，清晰显示小病灶和后颅窝梗死灶，MRI弥散加权像（DWI）和灌注加权像（PWI）可于缺血早期20-30分钟发现病变，对溶栓有指导意义。1.2.3血管造影：DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显示动脉炎、动脉崎形等。1.2.4 多普勒超声检查 颅内、外动脉多普勒超声检查有时可显示动脉管腔狭窄、血流速度增快，可为脑梗死提供依据。1.3诊断标准（参考神经内科学）1.3.1可能有前驱症状。1.3.2安静时发病较多，常在晨间睡醒后发生。1.3.3症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，呈恶化型卒中。1.3.4意识常保持清醒，而偏瘫失语等方面局灶性神经功能缺失比较明显。1.3.5发病年龄较高。1.3.6常有脑动脉粥样硬化和其他器官的动脉硬化。1.3.7常伴有高血压、糖尿病。1.3.8颅脑CT扫描 病灶区呈低密度影。但在发病24小时内脑组织软化程度较轻，或病灶过小、位于脑干、小脑时CT扫描常无阳性发现。在发病后48-72小时作CT扫描则可提高阳性率。1.3.9磁共振成像 病灶区显示异常信号。T1加权相呈低信号，T2加权相呈高信号。1.4鉴别诊断1.4.1脑出血 脑出血的起病方式较脑血栓形成快，通常数分钟内症状达高峰 发病当时血压较高，首发症状常为急性颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐等，加上局灶体征。但小量脑出血时可不表现颅内压增高的症状，容易误诊为脑梗死。颅脑CT扫描可见高密度出血灶的影像，此点可资鉴别。1.4.2慢性硬脑膜下血肿 患者往往对头部外伤历史不复记忆，或外伤并不重，甚至有的老年人并无头部外伤历史而发生自发的硬膜下血肿。其临床表现酷似脑血管进行性闭塞所导致的症状，如不及时作脑血管造影或颅脑CT扫描则容易贻误病情，甚至造成死亡。1.4.3颅内肿瘤或脓肿 前者一般进展较慢，后者有感染表现，脑脊液或CT、MRI可资鉴别。2 辨证2.1 中经络2.1.1 肝肾阴虚，风阳上扰：素头晕头痛，或耳鸣目眩，或腰膝酸软，突然一侧肢体偏瘫，麻木，口眼歪斜，可以伴随语言謇涩，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦细数或弦滑。2.1.2 痰热腑实：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，便秘，或头晕，或痰多，语言謇涩，舌红，苔黄腻，脉弦滑。2.1.3 痰瘀阻络：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，语言謇涩，或头晕，舌暗，苔白腻，脉滑或弦。2.1.4 气虚血瘀：半身不遂，偏身麻木，伴有肢体肿胀，畏寒，肢体或屈伸不利，或瘫软，舌淡暗或暗紫，苔腻，脉沉细或滑缓无力。2.2. 中脏腑2.2.1 闭证2.2.1.1 阳闭：突然昏仆，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。2.2.1.2 阴闭：突然昏仆，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，大小便闭，肢体强痉，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑或缓。2.2.2 脱证：突然昏倒，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体瘫软，舌萎，脉微欲绝。3 治疗3.1 中医治疗3.1.1针灸治疗 根据病位深浅，病情轻重，临床上将中风分为中经络和中脏腑两大类。中经络者，病情较轻，病在经络，未及脏腑，或脏腑功能渐见恢复，而经络气血仍然阻滞，一般无神志改变，或神志转清，仅表现为半身不遂、舌强失语、吞咽障碍、二便失禁、面瘫等；中脏腑者，病变深中脏腑，病情较重，表现为不同程度意识障碍，并见半身不遂，失语等中经络症状。针灸治疗中风中经络者疗效肯定。3.1.1.1 半身不遂 软瘫期： 特点：肢体痿软无力，肌张力低，腱反射减弱或消失。一般发生在病后2周内，上肢软瘫期可持续1-3个月。 治则：交通阴阳经气,宗罗天益法，针刺十二井穴为主。 穴方：十二井穴、人迎、风腑、百会。 硬瘫前期： 见肢体肌力部分恢复,肌张力逐渐增高,出现联合运动。此期一般从软瘫期后持续至病后1-3月。 治则：活血化瘀,通经活络。 穴方：合谷、太冲、百老、天宗、臂中、外关、大肠俞、承山、委中、八邪、八风、百会、风池、风腑、大椎。 硬瘫期：见患肢肌张力高,虽有肌力,但屈伸困难、甚至痉挛、僵硬,呈典型的上肢屈肌痉挛,下肢伸肌痉挛模式。一般发生于病后3月-半年以上。 穴方：大椎、百会、百老、四渎、合谷透后溪、大肠俞、殷门、委中、承筋、丘墟透照海,申脉透照海、八邪、八风。均取患侧穴，针刺日1次，1月至3月1疗程。3.1.1.2 舌强失语 包括构音障碍和失语。 病机特点：痰浊蒙窍，舌络瘀阻。 治则：化痰逐瘀，通利舌窍。 穴方：公孙、通里、语门、廉泉、人迎、风府、百会。 针刺日1次，1月至3月1疗程。失语治疗一般所需时间较长，不应轻易放弃。 3.1.1.3 吞咽障碍 治则：活血开窍。 穴方：人迎、廉泉、百老、风府。 针刺日1-2次，治愈为度。 针刺治疗吞咽障碍疗效很好。轻症1-2次即可显效，重症则需20-30次左右可治愈。3.1.1.4 二便失禁 治则：通利膀胱经气以助气化。 穴方：次髎，会阳。 两穴均用电针，低频电刺激20分钟。电针日1次，5-10次1疗程。 电针治疗中风二便失禁疗效确切，轻者3-5次可愈，重者须治疗半月-1月。3.1.1.5 精神障碍 中风后精神障碍较为常见，以抑郁、焦虑为主，少数表现为躁狂兴奋。 穴方：百会、风府、风池、大椎、太阳、上印堂。 操作方法：均双侧取穴，高频电针20分钟，日1次，10-30次为1疗程。3.1.1.6 中脏腑-闭证： 治法：平肝熄风、清心豁痰、启闭开窍，针刺放血。 选穴：水沟、十二井穴、太冲，劳宫、丰隆。 3.1.1.7 中脏腑-脱证： 治法：回阳固脱，重用灸法。 选穴：关元、神阙。3.1.2辨证治疗 肝肾阴虚，风阳上扰 治法：平肝熄风，滋养肝肾。 镇肝熄风汤加减：天冬15克，生龙牡各20克，代赭石15克，龟板15克，白芍15克，玄参15克，川楝子6克，生麦芽10克，怀牛膝15克，茵陈10克，甘草10克。 痰热腑实 治法：化痰通腑。 星蒌承气汤：胆南星克，全瓜蒌克，生大黄10克，芒硝克。 痰瘀阻络 治法：化痰通络 二陈汤和血府逐瘀汤加减：半夏10克，陈皮10克，茯苓12克，菖蒲12克，远志12克，竹茹6克，当归8克，赤芍10克，川穹10克，牛膝10克。 气虚血瘀 治法：益气活血。 补阳还五汤：黄芪20克，当归10克，川穹8克，桃仁10克，红花10克，地龙6克，赤芍10克。 3.2 西医治疗 3.2.2 超早期溶栓治疗：应在起病6小时内进行，国内常用尿激酶、链激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂。以尿激酶为例，常用量25-100万u，加入5%葡萄糖静脉滴注，30分种-2小时滴完，也可选择介入动脉溶栓。 3.2.1 一般治疗 监测和控制体温、血压、血气和血糖对减轻缺血性脑损害有重要作用。 调整血压：血压高于200/120mmHg或可能损害心功能时，应谨慎采用容易控制药量的降压方法，应避免过速降压加重脑缺血。 控制血糖：高血糖将加重脑梗死，应积极处理高血糖，当血糖大于9.0mmol/L时，可在补液时加适量胰岛素。 病情进展期，以卧床为主，有神志障碍可予吸氧治疗，留置胃管和尿管。 预防并发症：对肢瘫或昏迷病人，应按时翻身，尽早开展康复活动，以预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、褥疮、肌肉痉挛及关节强直等，注意口腔护理，保持大小便通畅。 3.2.2 超早期溶栓治疗：应在起病6小时内进行，国内常用尿激酶、链激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂。以尿激酶为例，常用量25-100万u，加入5%葡萄糖静脉滴注，30-2小时滴完，也可选择介入动脉溶栓对症治疗。 3.2.3 降纤治疗：主要用于合并高纤维蛋白原血症，也有用于早期溶栓治疗。一般用降纤酶首剂10Bu，隔日5Bu，静脉注射，3次为一疗程，使用时注意出血并发症。 3.2.4 抗凝、抗血小板聚集药物对已形成的血栓没有直接溶栓作用，但用于溶栓后的辅助治疗。抗凝治疗适用于进展性卒中，尤其是椎-基底动脉血栓形成。 3.2.5 扩血管治疗：梗死灶小，无明显脑水肿可用，红色梗塞或低血压禁用。 3.2.6 脱水降颅压：对大面积梗死灶应及时应用脱水剂或外科手术治疗，以减轻脑水肿。 3.2.7 脑保护治疗：常用有钙通道拮抗剂、胞二磷胆碱等。 尽早进行规范、全面、个体化的康复治疗，包括肢体、语言、认知、心理等方面。4 疗效评价标准 各国均有不同的综合量表，如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、加拿大神经病学量表（CNS）、斯堪的纳维亚神经卒中量表（SNSS）、欧洲卒中量表（ESS）。本文仅介绍中国卒中量表（CSS）： 一、脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995年我国第四次脑血管病学术会议）：一、意识（最大刺激，最佳反应）1、 提问：年龄，月份（相差2岁或1个月都算正确）都正确一项正确01 都不正确，进行以下检查2、 两项指令（可示范）：握拳、伸掌；睁眼、闭眼均完成完成一项34 均不能完成，作以下检查3、 强烈局部刺激（健侧肢体）定向退让定向肢体回缩肢体伸直无反应6789二、水平凝视功能正常侧凝视功能受限眼球侧凝视024三、面瘫正常轻瘫、可动全瘫012四、语言正常交谈有一定困难，需借助表情动作表达；或流利但不易听懂，错语较多可简单交流，但复述困难，语言多迂回，有命名障碍不能用语言达意0256五、上肢肌力正常不能抵抗外力抬臂高于肩平肩或以下上肢与躯干夹角45上肢与躯干夹角4500123456六、手肌力正常不能紧握拳握空拳，能伸开能屈指，不能伸屈指不能及掌指微动00123456七、下肢肌力正常不能抵抗外力抬腿45以上，踝或趾可动抬腿45左右，踝或趾不能动抬腿离床不足45水平移动，不能抬高00123456八、步行能力正常行走独立行走5m以上，跛行独立行走，需扶杖他人扶持下可行走能独站，不能走坐不需支持，但不能站立卧床0123456 二、社会或行为能力：常用的有日常生活自理能力量表（ADL）或Blessed行为量表(BBS)； 以症状体征量化记分总积分计算出疗效率，分4级判定。 计算公式（尼莫地平法）为： 疗效指数：n=（治疗前积分治疗后积分）治疗前积分100%。 痊愈 n=0； 显效 n60%； 有效30%n60%； 无效 n30%。5 疗程 1-数月不等。二、脑栓塞 脑栓塞系指各种栓子，如血栓斑块、脂肪、气体、细菌、寄生虫卵、肿瘤细胞等，随血流进入脑动脉造成血流阻塞，引起相应供血区域的脑组织缺血、坏死，出现神经功能缺失而言。栓子的来源主要有以下几种： 一、心源性 栓子来源于心脏病变，常见者有： （一）风心病二尖瓣狭窄和并心房纤颤时血栓脱落，进入脑循环造成脑栓塞。 （二）心梗后形成附壁血栓，在心律紊乱使脱落形成栓子。 （三）亚急性细菌性心内膜炎，赘生物脱落形成栓子。 （四）扩张性心肌病多见于老年人，其附壁血栓脱落形成栓子。 （五）其他如：心脏手术后，心脏黏液瘤、肉瘤，先心病中卵圆孔未闭、室间隔缺损均可以形成栓子。 二、非心源性 栓子来源于心脏以外的组织，常见的有： （一）来自大动脉的附壁血栓形成栓子。 （二）其他血栓：化脓性栓子、癌栓、脂肪栓、空气栓子。1 诊断1.1 临床表现1.1.1 症状 发病年龄不一，多数并无先兆，也无先驱症状。多因情绪激动或过度劳累诱发。其病后数秒钟或数分钟症状即达到高峰，是所有脑血管病中发病最快的，多为完全性卒中。个别病人因反复栓塞可在数天内呈阶梯式加重，或因逆行性血栓形成而进展。早期多有意识障碍，大血管及椎-基底动脉栓塞可发生昏迷。可有局灶性癫痫，如见全身性癫痫常提示病变范围较大。初期可见病侧头痛。心脏病导致的栓塞则常有心功能不全的症状或心律紊乱等。脂肪栓塞常发生于长骨骨折或手术后，常先有肺部症状，如呼吸困难、胸痛、咯血等，以后出现神经系统症状，表现为精神异常、烦躁不安、头痛、嗜睡、昏迷、抽搐、颅内压增高等。 1.1.2局灶神经系统体征有单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。椎动脉系统出现眩晕、呕吐、复视、交叉性瘫、共济失调等。脂肪栓塞局灶体征少见，但死亡率较高。1.2 辅助检查1.2.1 腰椎穿刺脑脊液压力可以增高，也可正常。有出血性梗塞时红细胞可增多。感染性梗死（脓栓）者脑脊液中白细胞可增多。脂肪栓塞时脑脊液、尿、痰中可见脂肪球。1.2.2 胸部X线检查有助于了解心脏情况及肺部有无感染、癌肿等。1.2.3 心电图应列为常规检查，必要时作超声心动图进一步检查心脏情况。1.2.4 如疑有亚急性细菌性心内膜炎则应注意血象变化、血沉，必要时作血培养。疑有主动脉弓或大血管有病变时可作经颅多普勒超声或脑血管造影了解血管病变。1.2.5 头颅CT扫描不仅可以确定梗死部位及范围，而且可以明确单发还是多发。一般于发病24-48小时后阳性率可提高，可见低密度病灶，如低密度病灶内出