「特殊类型的乳腺癌（详细资料）」.doc

第九篇 特殊类型的乳腺癌隐匿性乳腺癌隐匿性乳腺癌是指一类以腋淋巴结转移癌为表现的，临床体检和影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特殊类型乳腺癌，其中影像学检查包括乳腺钼靶摄片、超声波检查等，在UICC的分期中，T0N1指的就是隐匿性乳腺癌，隐匿性乳腺癌在诊断时可以出现远处部位的转移。其发生率占乳腺癌的0.31.5%。（一）临床表现隐匿性乳腺癌的发病年龄与普通乳腺癌相似，患者多为在无意中发现腋窝无痛性肿块，但少部分患者可出现局部的疼痛，余无其他不适，临床体检可以触及腋窝内淋巴结肿大，无明显的触痛。肿块直径以3cm左右居多，大者可达5cm以上，呈单发或多发，或相互粘连固定、质地硬，在累及腋部神经时可有疼痛，压迫腋静脉可造成患肢水肿。除了腋窝淋巴结肿大外，钼靶摄片及其他常规的辅助检查均不能发现乳房内病灶。少数患者就诊时已有远处转移。有时乳腺尾部或位于腋窝部的副乳腺内的纤维腺瘤可能会被误认为腋窝淋巴结，这可以通过超声来予以鉴别。（二）诊断对于孤立性无痛性肿大腋淋巴结，无明显诱因及短期内不能消退者临床上应予以重视，应仔细询问病史，进行体检，临床体检应包括全身其他部位浅表淋巴结区有无同时的肿大淋巴结、尤其是双侧锁骨上有无肿大淋巴结，颈部甲状腺有无结节，乳腺有无肿块、局限性增厚感或乳头出血等乳腺癌表现，询问有无其他不适，如：有无发烧、咯血、腹部不适、大便习惯改变等，可建议进一步行病理学检查。病理学检查可选择细针穿刺细胞学诊断、肿大淋巴结活检手术以及空心针活检等方法。对上述病理学检查诊断为腋窝转移性腺癌者，同时无其他浅表淋巴结区淋巴结肿大，体检无明显甲状腺肿大、结节，无乳腺肿块乳头溢液等，无同侧腋窝引流区范围的皮肤肿块等可疑病变者，病史无明显特殊意义的相关肿瘤征象者，可初步列入隐匿性乳腺癌的范畴。进一步的辅助检查可包括：胸片和腹部的超声检查。目前认为，胃镜、肠镜、腹部的CT等无必要性，而且往往这些检查对确立诊断无明显的帮助。对双侧乳腺的钼靶摄片、超声检查是常规检查项目，对于发现乳腺内病灶具有帮助。而对于钼靶和超声均不能发现乳腺病灶者，而其他体检和胸片等亦无阳性结果者可以拟诊为隐匿性乳腺癌。腋窝淋巴结转移灶的转移癌组织学结构对其来源有时具有提示作用，而免疫酶标，如雌激素受体、孕激素受体阳性等对提示乳腺来源等具有指导意义，但对这些受体表达阴性者并不能排除本病。但是依照上述的观点诊断一个隐匿性乳腺癌在临床实践中往往并不是终点，经过有效的随访后，未治疗的乳腺内出现可发现的乳腺癌病灶或治疗后的患者无其他部位原发灶出现才是本诊断的终结。本病的病理学研究提示有约1/3的患者在最终的全乳切除标本中不能发现乳腺的原发癌灶。MRI的临床研究提示对钼靶超声不能发现的隐匿性乳腺癌的部分病例可提示可疑病灶的部位。综合目前的一些MRI研究资料，其对隐匿性乳腺癌的诊断敏感性在86-100%，但其特异性各个报道差异较大，在37-97%之间。故MRI的临床应用对隐匿性癌的定位具有良好的指导作用，其一些MRI相关的增强剂和技术条件参数的进一步研究，相信会使这一检查走向成熟。在条件许可下MRI可列为隐匿性乳腺癌的治疗前常规。（三）治疗与预后改良根治术或根治术是本病的传统和最常被采用的治疗方法。其最大的优点是可以通过术后的仔细的病理学检查发现在乳腺内隐匿的乳腺癌灶，从而明确诊断。有研究报道如果不进行治疗，在5年内将有约40%的患者会出现同侧的原发性乳腺癌，这也是隐匿性乳腺癌的建议行改良根治术或根治术的又一依据。对与隐匿性乳腺癌的腋淋巴结清扫术目前多数认为有必要施行，一方面其可疑提供淋巴结转移的数目，提示患者的病情程度和可能的预后，另一方面提高腋窝局部的控制率。对于是否均应行乳房的切除，有作者的研究提示与普通的乳腺癌治疗原则相似，隐匿性乳腺癌同样可以引入保乳概念。如前所述有研究报道MRI在隐匿性乳腺癌的原发灶的寻找中具有一定的指导意义，来自纽约Sloan-Kettering癌症中心的研究认为对术前已由MRI确定的可疑病灶区进行局部的广泛切除，同时加腋窝淋巴结清扫的保留乳房手术具有可行性。影响隐匿性乳腺癌预后的因素并不是手术的范围，影响隐匿性乳腺癌预后的主要因素为腋淋巴结转移个数。对于保留了乳腺的患者，无论是MRI等指导下已切除了原发灶，或仅行同侧腋淋巴结清扫的患者，目前多数作者认为均应予同侧乳腺的放射治疗。对乳腺的放疗的剂量应与普通的乳腺癌根治性放疗量相似，在50-55Gy左右。同样，对隐匿性乳腺癌的术后辅助化疗和内分泌治疗的原则多数采用与普通乳腺癌相似的方法。（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版社,2005:378-381.）双侧原发性乳腺癌（一）分类和定义双侧原发性乳腺癌是指两侧乳房同时或先后发生独立的原发性乳腺癌，可依据发病的时间顺序人为地分为双侧同时发生的乳腺癌和双侧异时发生的乳腺癌。顾名思义，同时发生的乳腺癌是指两侧的乳腺在同时发生了原发性乳腺癌病灶，异时发生的双侧乳腺癌是在不同的时间点发生了原发性乳腺癌灶。但什么样的时间段内算同时，什么样算异时在不同的文献报道中较为混乱，尚没有统一的约定。一般认为以12个月为界点可能更具有肿瘤生物学特性的合理性。（二）临床特点在一侧乳腺癌诊断为原发性乳腺癌的同时或以后对侧乳腺也诊断为原发性乳腺癌者为双侧乳腺癌。对双侧同时发生的乳腺癌，Farrow提出了一些诊断的意见，他认为双侧同时原发性乳腺癌应具备这样的特点：双侧病灶大小相似；双侧均未经治疗；双侧腋窝临床检查均未发现肿大淋巴结；双侧均能手术，无皮下淋巴管侵犯等。这可以作为较早期的、可手术的双侧乳腺癌的临床诊断指导。但临床影像学检查应对每一个一侧已诊断为乳腺癌的患者进行对侧的乳腺检查，包括钼靶摄片和超声波检查，以期尽早发现可能的双侧乳腺癌。随着临床新技术的应用，包括计算机控制的数字式钼靶摄片机、彩色多普勒超声等的应用，在早期乳腺癌的诊断率提高的同时，双侧同时发生的乳腺癌的诊断率将也得以提高，使双侧同时发生乳腺癌占总双侧乳腺癌的比例得以提高，但对总的双侧乳腺癌的诊断率和双侧乳腺癌占乳腺癌的相对比例无明显的影响。（三）治疗双侧原发性乳腺癌的治疗均应遵循普通乳腺癌治疗的原则，手术治疗的术式选择应同样根据每一侧的分期来决定，符合保乳条件的一侧可施行保乳，不符合保乳条件者可选择根治术或改良根治术等，如果两侧均符合保乳条件者可予以双侧保乳手术治疗，术后的辅助治疗原则同常规的乳腺癌治疗原则。由于单侧乳腺癌患者的对侧乳腺癌的发病危险倾向，顾在治疗单侧乳腺癌时，应注意检查对侧乳腺有无同时乳腺癌灶存在。单对侧乳腺的随机活检，虽然可发现一些乳腺癌的隐性病灶，但发现率低，具有盲目性，目前多数不主张。而体检结合钼靶、超声检查，对可疑的病变处应予以谨慎处理，医生可与患者讨论下一步处理措施，可在影像学的指导下进行手术活检或空心针穿刺活检以明确诊断，以期发现对侧的早期病灶，及时治疗提高治疗效果。对侧乳腺的预防性切除术明确多数医生持反对的态度，对部分对侧高危性乳腺癌患者可建议其原发性切除，可同时予以同期乳腺癌的再造，这些高危因素包括：年龄较轻、具有家族性乳腺癌史、一级亲属中有双侧乳腺癌患者、单侧乳腺癌的病理检查发现多中心癌灶、有小叶癌存在者。（四）预后不同的文献报道认为双侧乳腺癌的预后差于或等于单侧乳腺癌，判断双侧乳腺癌的预后要具体问题具体分析，如果一侧为浸润性癌，而另一侧为原位癌，那么预后和单侧乳腺癌可能相当；如果双侧乳腺均为原位癌，则其预后要比单侧的浸润性癌的预后可能要好；如果双侧均为浸润性癌，目前多数作者报道其预后较单侧乳腺癌差，即使双侧乳腺癌均无腋窝淋巴结转移。Carmichael等认为双侧同时发生的乳腺癌患者的预后差于双侧异时发生的乳腺癌；Fisher等研究认为对侧乳腺癌在2年以内出现者预后差于2年以后发现者；Gustafsson等认为5年内出现双侧乳腺癌者的预后差于5年以后出现者。（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版社,2005:368-373.）妊娠哺乳期乳腺癌妊娠哺乳期乳腺癌是指在妊娠及产后1年时间内发生的乳腺癌。近年的临床资料显示妊娠哺乳期乳腺癌与非妊娠哺乳期乳腺癌在相同的临床分期、年龄等情况下预后并无明显差别。目前对于妊娠哺乳期乳腺癌的外科处理、引产及术后的再妊娠等问题仍有争议。（一）临床表现和诊断妊娠哺乳期乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌相似，主要表现为乳房内可扪及肿块。由于妊娠哺乳期激素水平的改变使乳房增大，乳腺腺泡增生，整个乳腺密度增加，乳房变得坚实、多结节、肥大，从而妊娠哺乳期患者的乳房肿块不易早期发现。因为诊断被延误，所以大多数妊娠哺乳期乳腺癌患者的临床分期比非妊娠期患者晚，且预后差。尽管乳房钼钯摄片对非妊娠哺乳期乳腺癌的诊断是非常有效的。但是妊娠哺乳期生理的改变使乳腺钼靶检查的特异性及敏感性降低，除非有继发性皮肤改变、乳头凹陷等症状，否则在有明显肿块的妊娠期患者中，由于钼钯摄片的假阴性率常使诊断延误，同时射线会影响正在发育中的胎儿，一般不作为首选的检查方法。细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)在乳腺癌的诊断中是一种常用的方法，并可区别实质性肿块、囊肿等。但在妊娠哺乳期激素水平的改变使乳房增大，乳腺腺泡增生，从而FANC容易使那些因激素刺激使组织细胞产生的不典型增生和乳腺癌的异形分化产生混淆，从而导致错误的诊断。假阳性的产生使FNAC在妊娠哺乳期乳腺癌的诊断中被认为是非首选方法。对妊娠期可触及明显乳房肿块的患者作手术切除活检仍是首选的方法。目前尚没有文献表明乳房活检术对母亲及胎儿(或婴儿)是危险的。（二）治疗1.手术治疗改良根治术是妊娠哺乳期乳腺癌患者的首选手术治疗方法。因为随着现代产科、外科和麻醉科的不断发展，乳房外科手术已被证明是安全的。但是保留乳房的手术，由于术后化疗和放疗对发育中胎儿的影响，所以目前大多数学者认为非首选治疗方法。但由于妊娠哺乳期的特殊性不同孕期处理原则有所不同。在妊娠早、中期，在进行流产术后，及早行手术治疗。而在妊娠末期可在剖宫产或分娩后再进行手术治疗。但必须注意妊娠未终止前，避免应用对胎儿有影响的抗癌治疗。2.放射治疗目前认为妊娠哺乳期乳腺癌患者的放疗对发育中胎儿是有害的。理论上讲在标准放射治疗50Gy的治疗中，发育中的胎儿将受到相当部分的照射。妊娠哺乳期乳腺癌患者的放疗应根据不同的妊娠期而定。在前6个月胎儿对放射线是相当敏感的，研究表明，放射治疗的影响对发育中的胎儿是相当不利的，即使微量的射线亦将导致胎儿脑组织发育异常。故在这个阶段放疗将被禁止。若这些患者强烈要求保乳，则必须作流产手术，并在保乳手术后行放射治疗。患者在妊娠晚期发生的乳腺癌则处于另一种状态，对于这些患者，可先行外科手术治疗，待产后给予必要的放射治疗。3.化学药物治疗与放疗一样,化疗对胎儿同样存在潜在发生畸形的可能,但实际上妊娠期化疗对胎儿的影响还很不清楚。目前尚无直接的证据表明化疗对胎儿有致畸性及生长缓慢的作用。一般认为在妊娠早、中期应避免化疗。在妊娠晚期由于患者接近临产,适当延迟化疗至生育也是允许的。但一般认为,对于腋窝淋巴结阳性的患者来说,术后6周内行化疗是必要的。对于腋窝淋巴结阴性的患者来说如果肿瘤1cm,术后12周内行化疗是必要的;如果肿瘤1cm术后可不行化疗。4.内分泌治疗目前认为妊娠哺乳期乳腺癌患者在妊娠期内分泌治疗是绝对禁止的。因为内分泌治疗药物引起的激素改变将影响发育中的胎儿,而且药物的致畸形性也不可忽视。哺乳期则应视激素受体情况而定。对ER阳性的患者来说,内分泌治疗是有效的。5.对妊娠的处理对于妊娠哺乳期乳腺癌患者术前是否需要作流产手术,有二个主要问题需要解决:流产是否可以提高乳腺癌患者的生存率;流产对再次妊娠和胎儿的影响。目前更多研究表明，流产并不影响乳腺癌患者的生存率,但当胎儿长期暴露于放射线之下和细胞毒性药物时,则必须要流产治疗。由于妊娠时患者内分泌和免疫内环境的变化可加速肿瘤的生长和弥散;继续妊娠给治疗增加困难,手术切除不易彻底。麻醉增加孕妇和胎儿的危险性,放疗和化疗可增加胎儿时畸形等。故大多学者认为,除己临近妊娠未期,待其分娩以保全胎儿以外,应立即引产,同时给予积极治疗。所有的医疗判断都应以患者为主,是否进行化疗、放疗及流产都应以个体化设计。然而对于、期患者终止妊娠应该选用。许多证据表明这样做对发育中的胎儿是有益的,对于那些不能医治的患者,妊娠应该终止。（三）预后在过去妊娠哺乳期乳腺癌患者的预后一直被认为很差。但是目前多数学者认为妊娠哺乳期乳腺癌患者的预后取决于乳腺癌本身的分期及妊娠的早晚。延误诊断是妊娠哺乳期乳腺癌导致预后一直很差的原因,而疾病本身的恶性程度并非如想象中那么高。（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版社,2005:359-364.）炎性乳腺癌炎性乳腺癌是一种病程进展迅速、预后差、高度恶性的乳腺肿瘤。近20年来，随着有效化疗方案的出现，炎性乳腺癌的临床疗效有了明显的提高。目前，炎性乳腺癌的规范治疗方案应是多方法的综合治疗，临床疗效的进一步提高尚有待于新的和更有效的化疗方案的出现。（一）临床表现和诊断1.临床特征原发性炎性乳腺癌的首发症状常为乳房肿大、发红、变坚实，可伴有疼痛。典型的病例，乳房呈弥漫性肿大，局部皮肤发红且有明显的水肿，扪诊感觉普遍坚实，肿瘤的边界多不清楚。皮肤有时可见明显的丹毒样边缘，或斑纹状色素沉着。局部皮肤温度增高，有时出现触痛。绝大部分继发性炎性乳腺癌的炎症改变是继发于原有的局部晚期乳腺癌，因此常常可见局部肿瘤破溃引起的皮肤溃疡。炎性乳腺癌被诊断时，约三分之一患者皮肤的炎症改变已累及整个乳房，30%65%患者的乳腺内可触及肿瘤，50%75%患者的腋下可被触及肿大的淋巴结，10%36%的患者被发现已有远处转移。炎性乳腺癌患者出现症状到就诊的平均时间为2.5月，如果不用系统性治疗，90%以上的患者将于1年内死亡。2.辅助检查除常规实验室检查外，患者还应接受胸部和上腹部CT检查及骨扫描。乳腺钼靶照像对炎性乳腺癌和非炎性乳腺癌的鉴别意义不大，阳性发现包括皮肤厚度增加、患侧皮下淋巴管径的增粗和乳腺组织密度增加。细针或空心针穿刺活检足可确立诊断，但有作者更倾向于用同时可获得肿瘤、皮肤和皮下淋巴管组织的切取活检为确诊手段，活检组织除常规病理检查外，还应检测其激素受体的状况，DNA含量和S期分数。炎性乳腺癌的组织学类型无特殊性，各种组织学类型的乳腺癌均可见于炎性乳腺癌。如果发现临床特征和病理检查结果不符，通过临床医生和资深的病理医生一起共同复查切片，往往能发现临床和病理之间的联系。3.鉴别诊断需要和炎性乳腺癌鉴别的乳腺疾病包括：（1）急性化脓性乳腺炎：该病通常仅发生于哺乳期妇女，有急性炎症的全身和局部表现，有中性粒细胞的增多，穿刺物可见脓液和坏死组织，涂片见炎性细胞。（2）恶性淋巴瘤或白血病的乳腺浸润：临床鉴别较困难，需细胞学或组织学检查确诊。（3）梅毒和结核病侵犯乳腺引起的急性炎症改变：多有原发病史，现少见。（二）治疗炎性乳腺癌作为一种全身性疾病，局部治疗疗效很差。70年代初期，随着有效化疗药物的出现，诱导化疗和新辅助化疗概念的引入，化疗成为炎性乳腺癌的第一线治疗，同时确立了炎性乳腺癌综合治疗的观点，炎性乳腺癌的临床疗效有了显著提高。综合治疗中采用的化疗方案、剂量、疗程各作者报道不尽一致，但最常用的诱导化疗方案为CAF（CTXADM5-FU）。选择手术或放疗作为综合治疗中的局部治疗方法，二者在临床上均可获得相似的局部控制率和生存率。但手术和放疗相比有如下优点：1、手术使我们能从病理组织学角度了解机体对诱导化疗的反应，机体尚存的肿瘤负荷，患者的腋淋巴结转移的情况。2、手术能及时去除机体的肿瘤负荷。3、术后能及时进行辅助化疗。4、手术可避免放疗引起的近期和远期并发症，并为术后局部复发的患者提供放疗的机会。5、手术成本较低。对于那些化疗后肿瘤无法切除或全身状况不能耐受手术的患者，可选择放疗作为局部治疗的手段。对手术切缘阳性和腋淋巴结未能清除干净的患者，应选择术后放疗。自体骨髓移植支持下的大剂量化疗用于炎性乳腺癌的诱导化疗，可获得较高的临床缓解率，但目前尚无足够的资料证实该疗法可提高炎性乳腺癌患者的生存率并作为炎性乳腺癌的首选治疗方法。内分泌治疗与化疗联合应用并不能提高炎性乳腺癌患者的生存率，但作为部分雌激素受体阳性患者化疗结束后的辅助治疗，仍应予以提倡。（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版社,2005:373-378.）男性乳腺癌（一）发病情况和发病因素乳腺癌发生于男性并不多见，约占乳腺癌病例数的1%左右，占男性恶性肿瘤病例数的0.1%。上海肿瘤医院自1956年2002年底，共有乳腺癌手术病例7009例，其中男性为60例，约占总数的0.86%。男性乳腺癌的发病年龄，国外统计的中位发病年龄为6567岁，约比女性患者高出10岁，上海肿瘤医院1956年2002年底收治的60例男性患者的中位发病年龄为59岁。关于男性乳腺癌的危险因素，Sasco等经过meta分析后认为：未婚、犹太裔、良性乳腺疾病、男性乳腺发育、曾患肝脏疾病或睾丸疾病、乳腺癌家族史、胸壁放疗史等是男性乳腺癌的危险因素。此外，Klinefelter综合症患者的发病率为正常人的66倍。（二）临床特点男性乳腺癌的症状主要是乳晕下无痛性肿块，质地比较硬，有时可以表现为以乳头为圆心的偏心性生长，乳头溢液等。可能早期有皮肤和胸肌粘连；腋淋巴结转移率较高。男性乳腺癌确诊过去主要依赖细针穿刺，现在认为体检结果和细针穿刺可以获得更高的确诊率，如果需要更多组织来获得肿瘤的ER、PR等情况，可采用空心针活检。有报道表明，钼靶对男性乳腺癌的诊断意义不大。（三）病理学特点文献报道，85%男性乳腺癌的病理学类型为浸润性导管癌，由于男性乳腺无小叶组织，故而，目前没有小叶癌的报道。男性乳腺癌中导管原位癌的发生率为7%，而Pagets病鲜有报道。其他乳腺癌病理类型如单纯癌，硬癌，髓样癌等，在男性乳腺中皆有报道。此外，相对女性乳腺癌来说，男性患者的雌激素和/或孕激素的阳性率比较高。（四）治疗一般而言，男性乳腺癌的治疗原则与女性乳腺癌相同。但是由于男性乳腺癌往往有早期的胸肌侵犯，外科治疗方式以根治术或扩大根治术为主。虽然在早期的女性乳腺癌中，保留乳房手术不失为一种很好的选择，但是由于男性乳腺组织比较少，而且男性乳腺癌肿块多位于乳晕区，故一般不主张在男性患者中采用。此外，作为男性乳腺癌的另一个重要特点：内乳淋巴结转移率高于女性患者，也提示手术时的内乳淋巴结处理也尤其重要。目前研究表明，男性乳腺癌的预后因素和女性相似，主要有：肿瘤分级，肿瘤大小，腋淋巴结情况。其它一些分子生物学标记物作为男性乳腺癌的预后因素尚待进一步底研究证据。有许多研究中显示，男性乳腺癌的预后比女性差。对晚期复发，转移的男性乳腺癌，由于男性患者中ER,PR阳性率较高，内分泌治疗显得尤为重要。以前主要治疗方法为双侧睾丸切除，但是目前已不常用。现今内分泌药物基本上和女性的相似，包括三苯氧胺，但是由于病例数的限制，尚无法得出有效率的结论。男性患者使用三苯氧胺的副作用有：体重减轻，潮热，情绪变化等。有关芳香化酶抑制剂理论上可以用于男性乳腺癌，目前已有采用瑞宁德治疗男性乳腺癌的报道，例数少，有效率尚无从计算。如果ER阴性且病变进展快，则可以考虑化疗。关于男性乳腺癌化疗疗效方面的报道还不多，目前化疗方案和计量都参照女性。术后放疗的效果也无前瞻性随机对照试验数据。（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版社,2005:381-383.）派杰氏病派杰氏病（Pagets 病）是一种少见的乳腺癌类型，其发病约占总乳腺癌病例的0.5%5.7%左右，其特征性的临床表现为乳头的脱屑、糜烂、渗液、掻痒等湿疹样改变，故又称为湿疹样癌，可伴或不伴有乳腺内肿块。在临床诊断中，凡出现乳头乳晕部湿疹样改变者均应考虑有此病变的可能。（一）临床表现派杰氏病的典型表现是在乳头乳晕部出现湿疹样改变，但其病变的出现是一个渐进的过程。在疾病的开始时，往往患者首先在感觉上出现异常感觉，感到乳头部的掻痒感或/和烧灼感，进一步可出现乳头部的疼痛、局部的红斑、脱屑、糜烂、渗液、少量出血、结痂，可伴有乳头溢液或溢血，这一阶段的病变如果不伴有乳头溢血的话，很容易与乳头的湿疹相混淆，造成诊断的延误，应用局部如含糖皮质激素类药物等外用药物，可部分缓解感觉的异常，但并不能阻止乳头病变的进一步扩大并向乳晕扩展，大部分患者的乳头乳晕的病变都是由乳头原发，然后向乳晕发展的，这也是与乳头乳晕部湿疹相鉴别的临床特征，湿疹病变则可以乳晕先出现病变后向乳头扩展、或乳头乳晕同时出现病变。乳头乳晕病变再进一步发展，将出现局部的溃疡、且经久不愈，病程较长的患者乳头，严重者包括乳晕区结构，可因肿瘤的坏死而缺损、变平，甚至缺如、局部凹陷。在乳头乳晕的特征性改变的同时，同侧乳腺内可伴有肿块，病程长者可出现同侧腋窝淋巴结肿大。因此在临床体检时发现派杰氏病变的乳头乳晕改变时，应注意乳腺内有无肿块及其大小，区域淋巴结以及双侧锁骨上淋巴结有无肿大，以决定下一步的诊疗方案。乳腺的派杰氏病的临床表现类型可分为三种，其一为单纯的乳头乳晕的病变，不伴有乳腺内的乳腺癌成分，如果该病变尚未突破基底膜的话，则属于乳腺的原位癌的一种，其治疗效果佳；其二为在乳头乳晕病变的同时存在同侧乳腺内的肿块（伴发乳腺实质内乳腺癌），该肿块可在乳头乳晕的下方，亦可以在远离乳头乳晕的乳腺实质内，其临床TNM分期中的T应以乳腺内的肿块大小计算；其三为以乳腺实质内的肿块为首发表现，不伴有明显的乳头乳晕的病变，其诊断依赖于术后的病理学检查发现乳头部特征性的派杰氏细胞。（二）病理学检查派杰氏病的特征性病理学特征为派杰氏细胞的存在，在常规的HE染色片上，派杰氏细胞在显微镜下表现为圆形或椭圆形，胞浆丰富，细胞核大而圆、细胞体积亦相对较大的恶性肿瘤细胞，细胞界线清楚、无角化现象，其体积较同层的上皮细胞大2-3倍，胞浆胞核均染色较淡，有时胞浆透亮，胞核内染色质颗粒细，核分裂相易见，核仁清晰。其位于乳头部的表皮内的基底膜浅层，细胞成巢样、腺样或散在分布于正常的表皮的角化细胞之间，可占据表皮的全层，病变累计乳晕时在乳晕部表皮内也可发现。表皮的角化层可因肿瘤的破坏而出现断裂从而导致乳头的鳞状脱屑和溃疡，在脱落的表皮内可含有派杰氏细胞，故可在临床的采用细胞学乳头刮片寻找派杰氏细胞来诊断派杰氏病。（三）诊断在临床上派杰氏病因其开始时的症状体征与湿疹等相似，经常会被误诊。这提醒我们对该疾病应引起足够的重视，对临床以乳头有骚痒、刺痛等不适者应详细地检查乳头乳晕，是否有乳头乳晕的粗糙、脱屑、糜烂、溃疡、出血，有无乳头溢液、缺如、凹陷；体检还应包括乳头下、乳腺实质内有无伴发的肿块、肿块的质地、边缘、数目、有无皮肤的粘连等，双侧的腋淋巴结及锁骨上淋巴结等有无肿大、数目及活动度等。对所有的具有乳头可疑症状体征者给予乳头可疑病变处刮片细胞学检查，寻找有无可疑的派杰氏细胞等癌细胞存在，对细胞学不能肯定者而临床高度怀疑者可给予可疑病变切取活检以明确诊断。钼靶摄片对于派杰氏病的直接诊断意义并不大，但对于寻找乳腺实质内有无癌灶具有一定的意义，对派杰氏病的诊断具有间接的指导意义。对钼靶摄片阴性的派杰氏病患者应给予超声检查，以了解乳腺实质内有无微小可疑病灶，以指导手术方式的选择。（四）治疗派杰氏病的一个重要特征就是90%以上具有乳腺实质内伴发乳腺癌的可能性，单纯以乳头表现的派杰氏病较少，故其治疗措施的选择应建立在对乳腺病灶的准确的评估之上，目前文献报道的派杰氏病的治疗方式有：改良根治术或根治术、单纯乳腺切除术、保留乳腺加术后放疗方式、单纯的放射治疗方式等。首先对于伴有乳腺肿块者，术中证实为浸润性乳腺癌者，其治疗原则应与同期乳腺癌的治疗原则相似，术后给予相应的辅助治疗。派杰氏病的保乳手术的手术原则也应该与常规的乳腺癌保乳手术相似，主要应针对仅局限于乳头或/和乳头乳晕下病灶而言，体检、B超及乳腺钼靶片均提示无乳腺周围多中心病灶存在。手术推荐乳头乳晕及其下包括可疑病灶周围至少2cm范围的乳腺组织，要求切缘阴性，术后应予以放疗；而切缘肿瘤阳性者应扩大切除范围，或行全乳切除。而我们认为全乳切除加乳腺期再造可作为首选治疗方案之一。同侧腋窝淋巴结是否清扫应该结合术中病理来决定，对伴乳腺肿块者多为浸润性癌，其腋淋巴结转移率较高，应考虑行同侧腋淋巴结清扫；对不伴乳腺肿块者，可依据钼靶及B超的检查结果对单纯乳头乳晕病变或仅伴乳腺内导管内癌者，原则上可不必行腋淋巴结清扫，但实际上难于操作，这一类患者文献报道其腋淋巴结转移率为0-25%，故有作者建议派杰氏病患者均应行腋淋巴结清扫。（五）预后目前多数作者报道对单纯乳头乳晕病变者，或伴导管内癌者预后较好，对伴肿块且病理证实为浸润性癌者相对于一般性乳腺癌相似或略差。（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版社,2005:364-368.）叶状囊肉瘤乳腺的间质来源的恶性肿瘤较少见，约占乳腺恶性肿瘤的1左右，和其他部位的肉瘤相似，可以有乳腺的纤维肉瘤、血管肉瘤等，但乳腺内发生的间质来源的肿瘤最常见的是叶状囊肉瘤，这是一个乳腺所具有的不同于其他部位的独特的肿瘤类型，其命名也较为混乱，目前较公认的名称为分叶状肿瘤。一、临床特点分叶状肿瘤的发病年龄可从16岁到75岁，多数患者在40岁以后发病，其发病的平均年龄较乳腺的纤维腺瘤晚约1020年，但年龄的高低并不能预示该肿瘤的良恶性。发病单侧为主，双侧罕见。分叶状肿瘤多为乳腺内无痛性肿块，约2540的患者肿瘤呈缓慢生长，部分患者可在短期内突然增大，但这种快速增长的现象并不提示原来的良性叶状肿瘤发生了恶变。体检可触及乳腺内圆形、呈分叶状的、表面光滑的肿块，边界一般较清，活动度好，无明显的肿块与其表面的皮肤粘连，质地硬韧、可发现部分区域有囊性感，就诊时肿块的大小不一，多数体积较大，文献报道肿块大小平均直径5-15cm，有作者报道的病例平均重量3.5kg。肿块表面的皮肤可因较大的肿瘤压迫而变得菲薄、苍白，周围的表皮内浅静脉扩张，随着肿块的增大，其表面变薄的皮肤可应压迫、缺血而出现溃疡。巨大的肿块分叶感、部分区域的囊性感更明显，乳头可因肿块的压迫而被推移，无乳头的凹陷和破坏。目前认为叶状肿瘤从生物学行为上可分为良性、交界性和恶性，但在临床体检上一般不能作出明确的诊断。恶性叶状囊肉瘤可出现远处转移，其转移的部位按发生多少的顺序是肺、骨和肝脏等，区域淋巴结一般不会出现转移。由于分叶状肿瘤与乳腺癌的治疗原则不同，故二者的临床诊断和鉴别诊断较为重要，见下表：鉴别点分叶状肿瘤乳腺癌病史病程长，缓慢增长，肿块可短期内突然增大一般无突然增大过程肿块大小多较大，可占据大部分乳房多较小，晚期可较大，往往伴卫星灶肿块性质呈分叶状，表面结节感，质韧，有弹性圆形或类圆形，表面粗糙，质硬，无弹性囊性区域肿块的部分区域有囊性感一般无囊性区域肿瘤的边界多界线清楚，可部分边界不清多数边界不清与周围结构关系推压周围结构，乳头移位，一般无胸肌的浸润和固定向周围浸润，乳头回缩，可出现胸肌的浸润和固定与皮肤关系皮肤受压