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省外勘察设计单位来皖承接业务定期登记备案申请表申请单位（章） 填 报 日 期 安徽省建设厅制一、企业（总院）基本情况企业单位名称法定代表人职务职称技术负责人职务职称通讯地址邮政编码联系电话企业上级主管最早成立时间工商注册时间企业类型营业执照注册号注册资本（万元）现有资质等级承接任务范围及证书编号工程勘察：工程设计：专项工程设计：其它：全员情况职工总数其中离退休人员数技术人员总数离退休人员数高级职称中级职称初级职称技术骨干情况技术骨干总数注册执业人员情况一级注册建筑师其中离退休人员数二级注册建筑师离退休人员数一级注册结构师离退休人员数二级注册结构师离退休人员数注册岩土工程师离退休人员数其 他离退休人员数二、驻皖分支机构基本情况分支机构名称机构负责人职务职称技术负责人职务职称分支机构地址邮政编码联系电话工商注册地工商注册时间营业执照注册号注册资本（万元）分支机构拟开展业务范围分支机构人员情况注册执业人员情况分支机构办公场所情况职工总数技术人员总数高级职称中级职称初级职称技术骨干总数注册执业人员情况一级注册建筑师其中离退休人员数二级注册建筑师离退休人员数一级注册结构师离退休人员数二级注册结构师离退休人员数注册岩土工程师离退休人员数其 他离退休人员数分支机构办公场所情况建筑面积（不含员工宿舍）工作场所的性质（自有、租用或借用等）三、驻皖分支机构注册执业人员登记表序号姓名年龄注册类别及等级执业印章号身份证号码本人亲笔签名以上注册执业人员印模：四、驻皖分支机构主要专业技术人员登记表序号姓名性别年龄职称专业身份证号码本人亲笔签名备注：不含表三中已登记人员，本页不够可另行加页。五、驻皖分支机构技术装备登记表序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注六、在皖主要业绩序号工程勘察、工程设计项目名称规模及复杂程度工作起止时间建成时间质量评定结果备注七、企业简历企业名称变化：企业资质变化：企业公章、法人章、出图章、合同专用章印模八、备案审查意见勘察设计单位申请意见 我本人及本企业承诺：依法诚信经营，保证勘察设计质量，认真遵守勘察设计市场管理的有关规定。法定代表人签字： （公章） 年 月 日 分支机构所在市或试点县建设部门意见 （公章） 年 月 日 省建设行政主管部门意见 （公章） 年 月
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