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事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表 编号：姓 名性 别近期免冠照片出生日期民 族户籍状况户籍所在地申请日期身份证号儿童现住址儿童父母情况关系姓名身份证号码现状况联系电话父亲死亡 失踪 重病 重残 失联 服刑在押 强制隔离戒毒 被执行其他限制人身自由的措施 其他 。母亲死亡 失踪 重病 重残 失联 服刑在押 强制隔离戒毒 被执行其他限制人身自由的措施 其他 。儿童身体状况健康 视力残疾 听力残疾 言语残疾 智力残疾肢体残疾 精神残疾 多重残疾 重病 其他： 儿童工学情况学龄前 小学 初中 高中或职业高中 技校 中专大专 失学 特教 无就学能力 待业 就业 其他： 。履行监护责任人员情况姓名性别关系身份证号码工作单位或家庭住址联系电话其他主要社会关系姓名性别关系身份证号码工作单位或家庭住址联系电话基本生活补贴发放情况领取方式现金领取 银行转账起领年月保障金额开户人 领取人领取人与儿童关系开户银行银行账号 其他救助情况诚信承诺情况（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的所有生活费并承担失信后果） （签名）乡镇人民政府（街道办事处）查验意见经查验， 符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确认。 经办人： 查验人： 负责人: （单位盖章） 查验日期: 年 月 日县级民政部门 确认意见经复核， 符合事实无人抚养儿童保障条件，予以确认，从 年 月起发放基本生活费补贴。经办人： 复核人： 确认人: （单位盖章） 确认日期: 年 月 日备注：此表
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