2012-1-5小儿惊厥的急救处理.doc

小儿惊厥的急救处理 周桂娟 2012-1-5惊厥是小儿神经系统常见的严重症状，需及时正确处理。现仅重点讨论急救处理。（一）急救处理的注意事项 惊厥起病急骤，就医时家长都十分焦急，医务人员应以急症对待，尽快控制惊厥发作，以避免脑细胞损伤。在对症治疗的同时，尽可能查明病因。首先要认真分析病史，这对病因探索有很大帮助。细致的体检极为重要，有些特征性的体征如头围、囟门、颅缝、头部叩诊及局部血管杂音等更不能忽视。急救工作中应注意下列各项：1、 掌握发病的基本情况和主要体征（1）着重询问现病史中惊厥发作的详细情况，了解是否伴有发热及热度、惊厥持续时间、抽搐部位、惊厥发作次数、就诊前诊治经过和所用药物与剂量。还应了解过去病史中有无惊厥、是否高热时即惊厥、其严重程度及有无意识障碍等。（2）观察患儿神志情况、意识障碍的深浅程度及持续时间长短，有助于估计病情严重程度。如只是暂时性轻度意识障碍，一般病情较轻；反复惊厥且有深度昏迷，病情严重。（3）检查呼吸和循环功能，尤其要监测脉搏、血压和呼吸，还要注意呼吸的节律、形式和深浅度。（4）正在惊厥时，神经系统检查常常只限于观察瞳孔反应、角膜反射及对刺激的反应。此时若进行详细的神经系统检查，既不易得到客观发现，又增加病儿负担。应待惊厥停止或初步缓解后，再做进一步检查。2、 根据惊厥严重程度采取不同处理方法（1）惊厥伴高热：常见于高热惊厥，婴幼儿容易发生，往往在上呼吸道感染或不甚严重的感染初期，体温达3940，即发生惊厥，经过适当的降温措施，如冰水敷额或用退热药即可控制发作。诊断热性惊厥要慎重，因为并非所有伴有高热的惊厥都是热性惊厥，必须排除其他原因，尤其是颅内感染、各种脑病、代谢异常、中毒性菌痢等。（2）惊厥伴暂时性意识障碍但不伴发热：惊厥停止后神志很快清醒，一般情况较好。这种情况常见于低钙血症，包括较重的婴儿手足搐溺症，也有时见于低钠血症、低血糖、低镁血症等代谢紊乱时。此时抗惊剂用量不宜过大，主要是观察病情变化，查明病因并进行相应的病因治疗。（3）惊厥持续，意识障碍程度较浅，呼吸循环功能良好：见于热性惊厥、早期中枢神经系统感染、早期中毒性脑病等。应在短时间内控制或减轻惊厥发作，抗惊剂的剂量要充足，争取一次性给足。宜选用使用方便、起效快的药物，例如地西泮、副醛等。（4）惊厥持续，意识障碍程度较深，呼吸循环功能均差：多伴有发热，惊厥严重，呼吸不整而浅表，有明显缺氧征，或伴有末梢循环衰竭。常见于儿科急症感染，如流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、大叶性肺炎、金黄色葡萄球菌败血症、乙型脑炎、其他病毒性脑炎、严重中毒以及瑞氏综合征等。对于这类危重患儿应在进行急救的同时，做病因调查。止痉药的选择要求作用快、足量、用药途径方便、毒性小以及对呼吸和循环功能无明显影响者，争取短时间内控制惊厥发作，以减少因严重惊厥脑缺氧而产生的不良后果。病情危重者应就地静脉点滴输液，以便及时给药、供给热量和维持水及电解质平衡。必要时做好抢救中枢性呼吸衰竭的准备，如吸痰器、喉镜、气管插管、人工呼吸机等。密切观察呼吸循环状态，病根据情况供氧、抗感染、抗休克、应用脱水疗法减低颅内压等。（二）急救措施1、一般处理加强护理，将患儿平放床上，取头侧位。保持环境安静，减少刺激。保持呼吸道通畅，必要时抽吸咽部分泌物。有紫绀者给氧，窒息时进行人工呼吸。控制高热，物理降温可用冷水湿毛巾较大面积的敷于额头部，每510分钟更换一次，必要时用冰袋放在额部、枕部和颈侧。要注意心肺功能，必要时给强心剂等。维持营养及体液平衡。新生儿和婴幼儿，低血糖和低血钙是无热惊厥的常见原因，先用适量的25%葡萄糖溶液与10%葡萄糖酸钙510ml，缓慢静脉注射。必要时肌注50%硫酸镁每次0.2ml/kg以控制低镁血症，如有可能，应在注射前先检查血钙和血糖。持续惊厥者，为避免发生脑水肿，输入液量及钠量不可过多，一般总液量控制在6080ml/kg.d、钠2mmol/d、钾1.5mmol/d。密切观察病情变化，特别是颅内压增高等神经系统体征。综上所述，惊厥急症处理的目的是防止惊厥性脑损伤，减少后遗症，解除长时间惊厥引起的颅内高压、代谢性和生理性紊乱。治疗原则是：维持生命功能；药物控制惊厥发作；寻找并治疗引起惊厥的病因；预防惊厥复发。2、抗惊厥药物的应用 抗惊厥药物种类较多，应根据病情选药。当一种药物疗效不满意时，可以重复应用一次或与其他药物更替使用，但应注意用药剂量，切不可多次连续使用同一药物，以免出现蓄积中毒，必要时需监测血中药物浓度，并根据血药浓度调整药量。如果用药后惊厥发作仍持续不止时，必须考虑有无颅内器质性病变、代谢性及中毒等原因。对于短暂的惊厥发作在就诊时已经自动缓解者，可先不用抗惊厥药物，但应密切观察。反之，严重的惊厥发作持续30分钟以上，或间断反复发作且间歇期意识不恢复者，且为惊厥持续状态，应立即开始药物治疗。 （1）苯二氮卓类药物：本药的优点是对各型惊厥持续状态都有效，作用快，13分钟内生效，比较安全，最宜用于急症。缺点是作用短暂；剂量过大可有呼吸抑制作用，特别是地西泮与苯巴比妥合用时可发生呼吸暂停，故需进行呼吸、血压监测。对于较轻的惊厥，可用地西泮灌肠，0.5mg/kg，一般不超过5mg；较重的惊厥可用地西泮静注，剂量每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg。注射速度每分钟12mg，新生儿每分钟0.2mg。必要时可重复注射一次，间隔1520分钟。地西泮可不经稀释直接注射，也可稀释后注射，稀释后产生的浑浊不影响疗效。氯羟西泮疗效叫地西泮更好，静注0.060.1mg/kg，最大剂量4mg。氯硝西泮用于惊厥持续状态时剂量为0.010.1mg/kg，静脉慢注，其需要量个体差异较大，应用苯二氮卓类药物后，多数惊厥可以缓解，如无效可选用以下药物。（2）苯巴比妥钠：本药肌注吸收较慢，不宜用于急救，此时应选用静脉制剂，开始用10mg/kg静注，注速每分钟不超过25mg，可在15分钟内起作用。必要时于2030分钟后重复上述剂量一次。本药与地西泮重叠时应监测呼吸、血压、血气、脑电图，并准备气管插管。近年来用较大剂量苯巴比妥静注以控制惊厥持续状态，效果满意，即负荷量1520mg/kg。若应用得当，未见不良反应。（3）苯妥英钠：静注本药时需监测血压和心电图。静注开始时用10mg/kg，注速每分钟不超过0.51.0mg/kg。必要时一小时后用加强量5mg/kg，然后在24小时内分次再给10mg/kg，全日量共25mg/kg。静注后约20分钟生效。我们的临床研究证实，用负荷量1520mg/kg静注，12小时后给予5mg/kg维持量，血药浓度很快达到有效范围，对小婴儿惊厥持续状态控制满意，没有不良反应。苯妥英钠必须用0.9%生理盐水溶解。（4）副醛：地西泮等药物无效时，可用5%副醛。由于本药由肺排出，故有肺部疾患或新生儿慎用。本药肌注安全有效，剂量0.10.15ml/kg，一次不超过5ml，注于大腿外侧深部，30分钟内可生效。副醛灌肠，每次每岁1ml，用花生油或橄榄油按2:1的比例混合灌肠，2小时内起作用，必要时24小时后重复应用，适用于持续时间很长的阵阵发作。副醛也可稀释成0.2%溶液慢速静滴，发作缓解立即停用，需同时做脑电图监测。（5）麻醉药：经上述治疗发作仍不停止，可考虑用全身麻醉剂。同时必须有生命体征监测，并使脑电图保持于爆发抑制状态或接近平坦波形。约2小时后再逐渐撤去全麻。麻醉药可选用硫喷妥钠，开始用45mg/kg静脉慢注，然后用2.5%溶液静注，注速每分钟2mg，发作停止后减速、停用。此法最好在麻醉师协助下应用，并随时做好插管准备，新生儿和婴儿慎用。抗惊厥药物疗效不满意的一个重要原因是未给足剂量。如能给足剂量，苯二氮卓类药物，苯巴比妥钠，苯妥英钠都很有效。惊厥发作停止后宜继续应用维持量，口服一段时间。 3、病因治疗 在应用抗惊厥药物控制惊厥发作的同时，必须及时查明引起惊厥的原因，以进行去因治疗。如有其他危重症状，也应及时对症处理。 （1）详查病因：应详细了解病史，进行细致的体格检查和必要的化验检查，以分析病因。病史方面要注意有无发热及发作经过，要详细询问外伤史、既往有无类似发作、家族惊厥史或癫痫史，出生前和围产期病史，生长发育史等，从中寻找病因线索。在年龄特点方面，新生儿期的惊厥首先考虑急性缺氧缺血性脑病、颅内感染或代谢紊乱。婴儿期的惊厥多考虑脑炎、代谢紊乱或全身性感染。生后第二年的惊厥多见于高热惊厥、感染、代谢性疾病或原发性癫痫等。测量血压也不能忽略，年龄较大的高血压惊厥患儿，应检查尿液以除外急性肾小球肾炎；有低血压者考虑休克。神经系统检查应注意眼底改变、颅透光检查、脑膜刺激征、颅内高压症等。颅脑超声检查对发现新生儿和小婴儿的颅内病变有很大价值。此外，亦应观察有无畸形、皮肤色素异常或皮疹感染灶等。实验室检查除血、尿、便常规检查及脑脊液检查外，还应根据病史和体检所得资料进行有选择的特殊检查，如脑电图、血培养和血及尿的生化检查。脑电图检查要根据病人具体情况选择常规脑电图、剥夺睡眠脑电图、24小时脑电图、视频脑电图及不同的诱发试验等。生化检查的目的是判断有无低钙血症、低镁血症、低血钠、高血钠、低血糖、酸中毒、酮病、尿毒症以及各种先天性代谢异常等。必要时可做颅脑X线平片、CT、MRI等神经影像学检查以及时发现脑部病变。 （2）病因治疗：查处病因后，必须及时治疗，并防止惊厥复发。对高热惊厥患儿，除应用止惊药物外，应做物理降温和抗感染治疗。高热惊厥的发作一般很短暂。惊厥伴有炎症性发作者需用抗感染治疗。因突然停用抗癫痫药物而发生严重惊厥的患儿，需重新开始抗癫痫药物治疗。因生化代谢紊乱而致惊厥者需及时纠正，否则惊厥不易控制。必须指出，在新生儿和婴儿期的惊厥，病因治疗常常比抗惊厥药物的使用更为重要。例如：低血糖引起的新生儿惊厥，必须静注葡萄糖；低血钙引起的新生儿惊厥，必须补充钙剂或钙剂加镁剂；新生儿惊厥频繁有时是维生素B6缺乏或依赖症，此时的病因治疗是静注维生素B650100mg，惊厥发作可立即停止；惊厥伴有高血压者宜给降压药；惊厥持续较长并出现呼吸节律改变或瞳孔大小及反应异常、疑有脑水肿者，宜同时应用脱水剂；因食物中毒或药物中毒所致惊厥，必须做相应治疗。（三）急救后的注意事项 惊厥经急救停止发作后，还应继续彻底的病因治疗以预防惊厥复发。例如，婴儿手足搐溺症在止