羟肌苷肠溶胶囊.doc

羟肌苷肠溶胶囊药品名称：【通用名称】去羟肌苷肠溶胶囊【商品名称】天方正元【英文名称】Didanosine Enteric-coated Capsules【汉语拼音】Qu Qiang Ji Gan Chang Rong Jiao Nang所属类别：化药及生物制品抗微生物药抗病毒药逆转录酶抑制药性状：本品为肠溶胶囊剂，内容物为白色或类白色颗粒或粉末。适应症：本品适用于与其他抗逆转录酶病毒药物合用，以治疗HIV-1(人类免疫缺陷病毒)感染患者。规格：0.1g用法用量：本品应空腹、不破碎完整吞服。口服剂量按体重服用，每日一次。见表2。剂量调整：一旦出现胰腺炎的临床征兆和实验室检查异常，患者应即刻暂缓用药并确定是否发生胰腺炎。胰腺炎被确诊后，停止使用本品。若患者出现外周神经病变的症状，待此症状消退后，患者仍能耐受减量的本品治疗。重复使用本品后，若再出现外周神经病变，应考虑完全停止本品治疗。肾功能损害的患者服用本品，因消除速率降低，剂量需作调整，肾功能损害患者的推荐用药剂量和用药间隔时间列表3。连续腹膜透析或血液透析的患者建议使用常规剂量给药(参阅表3：肌酐清除率小于10ml/分钟患者的推荐剂量)。血液透析后，不需要再补充给药。肝功能损害参阅注意事项。不良反应：约9%的用药患者在推荐剂量或低于推荐剂量时发生胰腺炎。约34%的治疗病人在正常推荐剂量或低于推荐剂量情况下出现外周神经病变，有神经痛或神经毒性药物治疗史的病人发生率较高，表现为麻刺感、灼烧感或疼痛、手脚麻木等。已报道有4名儿童因应用高于推荐剂量而出现视网膜失色素症。此外，约1/3用药者有头痛和腹泻；20%25%病人出现恶心、呕吐、腹痛、失眠、药疹、瘙痒等；10%20%病人可呈现忧郁、疼痛、便秘、口炎、味觉障碍、肌痛、关节炎、肝酶异常。禁忌：对本品过敏者禁用。注意事项：1.已经在单独或联合用药的患者中出现致命的胰腺炎，应注意免疫抑制的程度。有胰腺炎征兆的患者需暂时终止用药，已确诊胰腺炎者须立即停药。用去羟肌苷/司他夫定治疗的患者也许会增加胰腺炎发生的危险。因延长生命所需，使用有胰腺毒性的药物时，需停止去羟肌苷治疗。患者有患胰腺炎的危险因素时，使用去羟肌苷须密切注意且明确无危险才可用药。患有严重的HIV感染者有增加胰腺炎的危险须密切随访。如果不调整剂量，肾损伤患者有增大胰腺炎的危险。发生胰腺炎的几率与剂量无关。在小儿用药研究中，胰腺炎发生几率为3%(初始剂量)和13%(较高剂量)。有胰腺炎体征或已确证胰腺炎的患者须终止去羟肌苷治疗。2.单独或联用核苷类似物已有乳酸性酸中毒/脂肪变性肝肿大报道，甚至是致命的，包括去羟肌苷及其他抗病毒药。这些情况在女性患者中同样常见。肥胖和长期的核苷类治疗也许是危险因素。对于已知有肝病危险的患者，服用去羟肌苷须特别注意；但没有肝病危险的患者，也有此严重并发症的报道。用去羟肌苷治疗时，在临床或实验室研究中证明有乳酸中毒征兆或者发现肝脏毒性(肝肿大、脂肪变性，即使未发现转氨酶升高)。3.视网膜病变和视神经炎：在小儿与成人患者中均有报道。接收去羟肌苷治疗的患者建议定期检查视网膜。4.警惕外周神经病变：外周神经病变表现为手或脚麻木、麻刺感或疼痛，在接受去羟肌苷疗法的患者中已有报导。外周神经病变在下述患者中较常见：晚期艾滋病患者、曾有神经病变史者或曾服用过神经毒性药物者(包括司他夫定等)。5.去羟肌苷应空腹、餐前30分钟或餐后2小时服用。6.避免饮用酒精类饮料，因可能增加去羟肌苷毒性。7.患者须知：去羟肌苷不能治愈艾滋病，患者可能继续出现艾滋病并发症包括机会性感染，因此，患者仍需在医生监护下治疗。治疗期间，并不能减少艾滋病病毒通过性接触及血液污染传播。长期使用去羟肌苷对人体影响目前仍然未知。孕妇及哺乳期妇女用药：有实验显示，去羟肌苷能通过大鼠胎盘转运给胎儿。在怀孕妇女，尚未有充分核实的研究。动物生殖实验不能完全预言人类对药物的反应，因此，怀孕期间，一般不要使用去羟肌苷。已经有报导，怀孕妇女同时服用去羟肌苷、司他夫定和其他抗HIV药引起的致命性、乳酸性酸中毒。尚未清楚怀孕妇女服用核苷类药物引起乳酸性酸中毒与胰腺炎是否比非怀孕妇女更危险。怀孕妇女患者在服用去羟肌苷时应警惕乳酸性酸中毒及胰腺炎的发生，并早期诊断。哺乳期妇女：建议艾滋病病毒感染的妇女不要哺乳，以便使也许还未被感染的孩子避开艾滋病病毒的传染。大鼠研究表明，去羟肌苷及其代谢物会分泌在乳汁。是否会分泌在人的乳汁中未知。儿童用药：尚未确证本品在儿童中使用安全及有效性。老年用药：以本品治疗高于65岁老年HIV患者时引起胰腺炎发病率约10%，而一般患者发病率为5%，高龄老年人服用本品临床人数不足，因此难以确定老年人胰腺炎发病率与一般患者发病率之间的差别，去羟肌苷影响患者肾功能并引起毒性反应，尤其对肾功能不全患者。因此，老年人更容易引起肾功能进一步损害，必须制定合适剂量。药物相互作用：0. 药物相互作用研究证明以下药物与去羟肌苷没有显著的临床药代动力学影响：氨苯砜、洛哌丁胺、甲氧氯普胺、奈韦拉平、雷尼替丁、利福布汀、利托那韦、司他夫定、磺胺甲基异口恶唑(SMZ)、甲氧苄啶及齐多夫定。其中氨苯砜、奈韦拉平、利福布汀、利托那韦、司他夫定及齐多夫定的研究是多次用药研究。而洛哌丁胺、甲氧氯普胺、磺胺甲基异口恶唑(SMZ)及甲氧苄啶是用单剂量给药研究的，故对稳态血药浓度的影响未知。1. 吸收后会影响胃液中酸度的药物(如酮康唑、伊曲康唑等)，至少须在服用去羟肌苷前2小时服用。2. 更昔洛韦：去羟肌苷提前2小时或一起服用，去羟肌苷的稳态AUC提高了111114%。当去羟肌苷提前2小时服用，更昔洛韦的稳态AUC减少了2117%；但同时服用没有显著变化。3. 喹诺酮类抗生素：去羟肌苷应在服环丙沙星前6小时或后2小时服用，如同时服用去羟肌苷，最佳间隔时间见喹诺酮说明书。4. 与其它抗病毒药物联用，可使地拉夫定AUC减少20%、茚地那韦84%。为避开此相互作用，地拉夫定或茚地那韦应在服用去羟肌苷之前1小时服用。奈非那韦应在去羟肌苷服用后1小时内服用，此时药代动力学无显著变化。药物过量：目前尚无去羟肌苷过量服用的解毒药。曾报道患者初始服用10倍的推荐剂量，毒性包括：胰腺炎、周围神经痛、腹泻、高尿酸血症及肝功能损害。虽然血透可清除部分去羟肌苷，但腹膜透析并不能清除去羟肌苷。药理毒理：药理作用去羟肌苷是核苷类药物，与人体内的腺苷相比，后者的3-羟基为氢。去羟肌苷被细胞激酶磷酸化后，生成有活性的代谢物5-三磷酸双脱氧腺苷。5-三磷酸双脱氧腺苷抑制HIV逆转录酶。其机制包括与体内三磷酸脱氧腺苷竞争，从而掺入至病毒DNA中，终止DNA链的延长，起到抑制HIV的生长。体外HIV敏感性：用HIV-1感染的淋巴细胞系和单核细胞/巨噬细胞培养，测定去羟肌苷体外抗病毒活性。在淋巴细胞系，50%抑制病毒复制的药物浓度(IC50)范围在2.5到10M之间(1M=0.24g/ml)。同样，对于单核细胞/巨噬细胞培养，IC50范围在0.01到0.1M之间。尽管体外HIV对去羟肌苷的敏感性已确定，去羟肌苷对人体内HIV复制的抑制作用尚不明确。耐药性：从体外和经去羟肌苷治疗的病人中都分离出了对去羟肌苷敏感性减弱的HIV-1。对去羟肌苷治疗的病人中分离出的HIV进行遗传分析，发现其逆转录酶中有三个氨基酸发生了突变，即K65R、L74V和M184V。临床分离株L74V的突变发生率最高。对接受去羟肌苷单药治疗6-24个月的60例病人(其中有些患者先前曾接受过齐多夫定治疗)中分离出HIV-1进行表型分析发现，60个患者中有10个患者，其病毒对去羟肌苷的体外敏感性减弱了10倍。临床上分离出的敏感性降低的病毒，或多或少都发生了与去羟肌苷相关的突变，至于遗传型与表型的改变与临床的相关性，目前尚未确定。交叉耐药：经齐多夫定和去羟肌苷联合治疗后，39例病人中分离出HIV-1，其中有2例在体外对齐多夫定、去羟肌苷、扎西他滨和拉米夫定的敏感性降低。这些分离出的病毒在逆转录酶中有五个突变，即A62V、V751、F77L、F116Y和Q151M，这些发现的临床意义尚不明确。毒理作用动物毒理学：小鼠和大鼠的大于90天的长期毒性实验中发现，当去羟肌苷剂量相当于人的吸收剂量的1.2至12倍时，引起剂量限制性骨骼肌肉毒性，而在狗的长期毒性实验中，未发现此毒性，此发现与人服用去羟肌苷是否会发生肌肉病变的相关性，目前尚不明确。然而，已有报道服用其他核苷类药物会发生肌肉病变。遗传毒性：去羟肌苷在下列遗传毒性实验中呈阳性：1.大肠杆菌测试株WP2uvrA细菌突变实验；2.L5178Y/TK小鼠淋巴瘤哺乳类细胞基因突变实验；3.人类淋巴细胞培养的体外染色体畸变实验；4.中国仓鼠肺细胞的体外染色体畸变实验；5.BALB/c3T3体外转型实验。在Ames沙门氏菌突变实验和大鼠、小鼠体内微核实验试验中，未发现突变。生殖毒性：怀孕、生殖和生育力：属生殖试验B类。按临床剂量形成的血浆浓度折算，12倍的去羟肌苷对大鼠的生育力和胎儿无影响；14.2倍的去羟肌苷对家兔的生育力和胎儿也无影响。12倍的去羟肌苷对雌性大鼠和幼仔在哺乳中期和晚期有轻度毒性；这些大鼠进食量和体重减少，而后代的体格和功能发簖均不受影响。第二代无明显变化。有实验显示，去羟肌苷能通过大鼠胎盘转运给胎儿。在怀孕妇女，尚未有充分核实的研究。动物生殖实验不能完全预言人类对药物的反应，因此，怀孕期间，一般不应使用去羟肌苷。已经有报导，怀孕妇女同时服用去羟肌苷、司他夫定和其他抗HIV药可引起致命性、乳酸性酸中毒。尚未清楚怀孕妇女服用核苷类药物引起乳酸性酸中毒与胰腺炎是否比非怀孕妇女更危险。怀孕妇女患者在服用去羟肌苷时应警惕乳酸性酸中毒及胰腺炎的发生，并早期诊断。致癌作用和致突变作用：一项去羟肌苷对小鼠和大鼠的终身致癌作用的研究，为期分别为22和24个月，在小鼠实验中，去羟肌苷的初始剂量为120、800和1200mg/公斤/日，雌雄两性同样剂量。8个月后，雌性的剂量减少为120、210和210mg/公斤/日，雄性的剂量减少为120、300和600mg/公斤/日。雌性小鼠不能耐受两个较高剂量；雄性小鼠不能耐受高剂量；按相对AUC比较，雌性小鼠所用的小剂量，相当于人用最高剂量的0.68倍，雄性小鼠所用的中剂量相当于人用的最高剂量的1.7倍。在大鼠实验中，去羟肌苷的初始剂量为100、250和1100mg/公斤/日，18个月后，高剂量减少为500mg/公斤/日，雌雄两性大鼠所用的高剂量相当于人用最高剂量的3倍。最大耐受剂量时，去羟肌苷用在小鼠和大鼠均不增加肿瘤的发生率。药代动力学：表1总结了去羟肌苷的药物代谢动力学各项参数。去羟肌苷吸收迅速，口服给药一般在0.25至1.5hr内达血药峰