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胰腺疾病总结戴梦华：曾经问过：胰岛素瘤的三个90%? 单发，良性，小于2cm补液？生理量+既往丢失量偶老大：外科急腹症的鉴别诊断郭俊超（据说是主考） 1.内科黄疸与外科黄疸的鉴别（前者间胆，后者直胆） 2.胰腺外分泌肿瘤胰腺癌与壶腹癌的鉴别、壶腹癌的分类 胰腺癌的辅助诊断方法（各有什么利弊） 3.治疗：1）黄疸高于15mg/dl者应在术前减黄2w 2）Whipple手术有几个吻合，孰先孰后？ First:胰-空肠断端吻合 Then肝总管-空肠端侧吻合 Last 胃-空肠端侧吻合 4.胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤 如何诊断？（定位、定性） 定性：Whipple三联征、IRI/G0.3 定位：B超、CT、MRI、选择性动脉造影、经皮经肝静脉置管分段采血测定胰岛素（PTPC）、动脉刺激静脉取血试验（ASVS） 5.基本外科基础知识： 术前准备？ 切口分类？ 原3-7胰腺组主考郭俊超主治说的以前他考过的问题，供总结胰腺组重点的同学参考：1 梗黄鉴别：（1） 内外科黄疸鉴别：血胆红素，直胆高为外科性B超看肝内胆管扩张（2） 梗阻部位（3） 疾病 从肝内到十二指肠，胰头（4） 辅助检查：肝功-AST和GGT对梗黄意义大（5） 影像学：BUS,CT,ERCP,PTCD区别，各自优势ERCP英文全称CT：胰腺薄扫+三维重建，区分胰腺癌和慢性胰腺炎（6） 壶腹周围癌的定义，4种疾病（7） Whipple手术大致步骤，3个吻合顺序（8） 胰瘘定义，临床表现，处理原则2 胰腺内分泌肿瘤：胰岛素瘤定性定位诊断3 急性阑尾炎，胆囊炎，疝气的表现，诊断周六问了一下廖泉老师，他说他考的都是最基本的，比如甲状腺和胆囊的疾病，既然是基本的，大家主要要细细看书，比如解剖关系（如胆囊三角，甲状腺血管），常见疾病及手术指征等。他还提到，如果碰巧科里没有这种病人，那么就有可能考胰腺相关的疾病，如胰头癌，梗阻性黄疸，胰岛素瘤等我院比较有特色的疾病。1 胰腺癌1.1 概述：多发于40-70岁，胰头部占75%，其次为体尾部。病理90%为导管腺癌。1.2 问诊1.2.1 上腹饱胀感和上腹痛：问诊时应注意腹痛的部位（中上腹还是脐周），腹痛是饭后还是无规律还是持续性的（持续性腹痛提示肿瘤侵及腹膜后神经丛，较晚期），腹痛有无放射到腰背部（若有也提示为晚期），腹痛是否在弯腰时减轻。1.2.2 消化道症状：因为胰腺癌也可能引起胰腺外分泌功能的不足，加之肿瘤本身的消耗症状，可引起食欲不振，消化不良，可出现腹泻1.2.3 进行性无痛性黄疸：为胰头癌的特征表现，为梗阻性黄疸，故小便颜色加深，而大便颜色变浅甚至为陶土样。1.2.4 消瘦乏力：注意其体重下降后一般不会回升，若体重回升要谨慎诊断胰腺癌，此时可能是肿块型胰腺炎。1.2.5 其他症状：发热、胰腺炎发作（堵塞胰管）、糖尿病（破坏内分泌细胞）、上腹部扪及肿块（质硬、多较为固定、有压痛），脾肿大（肿瘤侵犯脾静脉所致）。1.3 查体主要看：皮肤巩膜有无黄染，腹部应详查：如腹部有无肿块和压痛，有无胆囊增大，有无脾大及腹水。1.4 血清生化检查1.4.1 ALP，GGT等胆管酶升高，直胆升高为主；1.4.2 CA系列：以CA19-9最特异1.5 影像学辅查：1.5.1 B超：首选，简单方便，可检出直径2cm以上的癌肿；内镜超声可发现直径1cm以下的小胰癌，而且早期可发现胆系扩张（总胆管超过1cm则为异常）、胰管扩张。对高危年龄组病人（40岁以上男性），有上腹不适、原因不明的体重减轻和食欲减退者，可用本法筛选）。1.5.2 CT：可靠，可胰腺薄扫、三维重建；显示胰腺形态、肿瘤位置清晰，帮助了解临近血管关系及淋巴结转移情况。（要求读片！）1.5.3 ERCP：经内镜逆行胰胆管造影，显示胰管、胆管；可经内镜收集胰液行细胞生化酶学检查；也可同时放置鼻胆管、内支架以引流减黄。在胰腺癌病例常可看到主胰管中断现象。“双管征”即胰头癌时胆管、胰管均狭窄且因肿瘤浸润而收缩拉近。但此法在胰头癌未侵犯主胰管时，胰管造影常无改变；且在梗黄时易造成难以控制的逆行感染，故凡血胆红素超过10mg者忌用。1.5.4 PTCD：经皮肝穿刺胆管造影及置管引流；适于深度黄疸且肝内胆管扩张者，此法诊断胰头癌主要是间接性的，靠排除胆道结石、胆道肿瘤和壶腹癌来诊断。还可能引起出血、感染等。1.5.5 MRCP：无创伤、多维成像，显示胰、胆管梗阻部位和扩张程度1.5.6 选择性动脉造影：对胰腺癌诊断价值不大，但对判断肿瘤能否切除有帮助。1.5.7 经皮细针穿刺细胞学检查1.6 手术指征：胰腺癌一经发现一般应切除，手术方式常采用Whipple术。除非癌肿广泛浸润特别是大的腹腔血管有受累，此时可行动脉灌注化疗，择机再行手术，对于不能切除且有黄疸者可放支架或胆肠吻合以减黄。2 壶腹部癌2.1 概述：多发于40-70岁，指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。因其临床表现和胰头癌有许多相似之处，故通称为壶腹部周围癌。2.2 问诊2.2.1 早期可出现黄疸，且黄疸深浅呈波浪式变化是特征（肿瘤堵塞胆管引起黄疸加深，肿瘤溃烂引起黄疸减轻）。2.2.2 胃肠道出血：癌肿溃烂坏死造成。注意问有无黑便。2.2.3 腹痛：癌肿阻塞胆管和胰管造成右上腹痛和上腹部饱胀。2.2.4 其它：食欲减退，腰背部痛，体重减轻，全身乏力，腹泻，陶土色便。2.3 查体和手术指征同胰头癌3 胰岛素瘤3.1 概述：以青壮年多见，90%为单发良性，直径一般为1-2cm，在胰头、体、尾部大致相等。也是我院的特色病种。3.2 问诊：最重要的是问出有无Whipple三联征，问出了这个再加上一些生化检查和影像学定位就基本可以诊断胰岛素瘤了3.2.1 Whipple三联征：1) 禁食和运动促使低血糖发作，发作时的症状主要有两大类： CNS症状：复视，视物模糊，意识障碍，行为异常，遗忘 交感症状：心悸，乏力，出汗，饥饿。2) 发作时血糖低于50mg/dl（2.8mmol/l）。3) 进食或输注葡萄糖后可迅速缓解。3.3 查体：病人常较肥胖，长期低血糖可造成CNS损害，可出现一些中枢神经系统体征：如言语不清，健忘，智力损害等，还可有颞叶癫痫症状。3.4 生化检查：主要证明低血糖是胰岛素不适当分泌造成的。3.4.1 禁食试验可诱发低血糖发作，通常在24小时内出现症状。3.4.2 发作时血清胰岛素大于100 uU/mL (正常24 uU/m