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技能内部教程补充-病例分析时间:2013-03-04浏览次数：2406次文章来源：yihenglaoshi支气管扩张【病例摘要】 女性，40岁，教师。反复咳嗽、脓性痰7年，加重伴咯血、发热3天。患者7年前受凉后出现咳嗽、咳脓痰，伴发热。当时胸片检查示“右下肺感染”，经抗感染治疗后症状好转。此后多次出现咳嗽、咳痰发作，痰为脓性、量较多，胸片多提示“右下肺感染”。经抗感染治疗后可好转，但“右下肺肺部啰音”持续存在。平时痰为黏痰、量较多。3天前受凉后再次出现咳嗽、脓性痰，伴咯血，多为痰中带血，量较多。体温38。口服“头孢拉丁及止血药”效果欠佳。无胸痛/呼吸困难。发病以来食欲差，睡眠不好，大小便正常。 既往史及其他病史：3岁时曾患“门诊肺炎”，后经过住院治疗好转，无药物过敏史，无结核病史。无吸烟史，否认家族遗传病史。 体格检查：T37.8，P90次/分，R22次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，口唇无发绀，无皮疹和出血点。巩膜无黄染，烟无充血。双肺叩诊呈清音，右下肺可闻及中小水泡音。心界不大，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。可见杵状指。 辅助检查：Hb132个/L，WBC15.310 9 /L, N 0.82，L 0.13，PLT240 109/L。胸片如下图：答案及评分标准一、 初诊断及诊断依据（一）诊断（4分）1.支气管扩张（2.5分）2.右下肺炎（1.5分）（二）诊断依据（5分）1. 支气管扩张（3分）（1） 青年男性，慢性病程。（2） 反复发作咳嗽、大量脓性痰，伴咯血。肺部固定性“湿性啰音”。（3） 幼年时期“麻疹肺炎”病史。（4） 体检发现肺部啰音及杵状指。2. 右下肺炎（2分）（1） 急性起病、发热、咳痰。（2） 血WBC及中性粒细胞比例增高。二、 鉴别诊断（4分）1. 肺结核 2. 慢性支气管炎 三、 进一步检查（4分）1. 痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏2. 胸部高分辨CT（四） 治疗原则（5分）1. 休息、对症治疗（退热、祛痰、止血等）。2. 抗感染治疗 首选广谱抗生素。根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。3. 症状缓解后可注意使用肺炎球菌疫苗和流感疫苗。淋巴瘤【病例摘要】女性，34岁，半月来双颈部进行性、无痛性淋巴结肿大，3天来加重伴发热来门诊就诊。 患者半月前无意中发现双颈部淋巴结肿大。呈进行性、无痛性肿大，无其他不适，故照常上班，未到医院就诊。3天来，发热加重，无咳嗽，自测体温达38.5，给一般抗感冒治疗无效来诊。发病以来进食、睡眠好，大便、小便正常，体重下降不明显。既往体健，无结核和肝、肾疾病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，月经正常，已婚，丈夫及5岁小孩均健康，家族史中无类似患者。查体：T38.5,P90次、分，R18次/分，BP120/80mmhg，无皮疹和出血点，双颈部各触及2个肿大淋巴结，右侧一个最大，约2.5cm* 2cm，均活动，无压痛，其余浅表淋巴结均未触及及肿大，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，心肺检查未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢不肿。 辅助检查：血常规：Hb120g/l,WBC5.8 10 9 /l ,分类：N58,L38,M4,PLT240109 /L, 尿常规（-），粪常规和隐血（-）。右颈部肿大淋巴结活检见淋巴结结构完全破坏，细胞学和免疫学化验报告尚未出。答案及评分标准一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断：淋巴瘤（4分）（二）诊断依据（4分）（1） 病史中有双颈部进行性、无痛性淋巴结肿大伴发热。（2） 查体见双颈部淋巴结肿大，均活动，无压痛。（3） 辅助检查：右颈部肿大淋巴结活检见淋巴结结构完全破坏，但具体细胞学和免疫学化验报告尚未出。二、鉴别诊断（6分）（1） 系统性红斑狼疮（2） 颈淋巴结结核 三、 进一步检查 （7分） （1） 淋巴结病理组织学检查 （2） 骨髓细胞学检查 （3） 血清学检查：包括血沉、乳酸脱氢酶、 2微球蛋白、免疫求蛋白测定及C反应蛋白等（4）ANA谱检查（5） 影像学检查：