头孢美唑和头孢西丁对产与不产超广谱β.doc

头孢美唑和头孢西丁对产与不产超广谱【关键词】 头孢摘要 目的：测定头孢美唑和头孢西丁对产与不产超广谱内酰胺酶（ESBLs）菌株的体外抗菌活性。方法：收集2004年1月到2004年12月从华西医院各临床科室分离出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌520株，采用KirbyBauer琼脂扩散法进行体外药敏试验并用表型确证试验检测ESBLs。 结果：筛选出产ESBLs菌226株，ESBLs阳性检出率为43.5%，其中大肠埃希菌的ESBLs检出率为45.8%，肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率为39.6%。头孢美唑对我院ESBLs阳性菌株体外抗菌活性优于头孢西丁。 结论：头霉素类抗生素可作为治疗ESBLs菌株引起的重症感染的可选药物，且对我院分离的产ESBLS大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，头孢美唑体外活性略优于头孢西丁。 关键词 头孢美唑；头孢西丁； 超广谱内酰胺酶 ； 体外抗菌活性在我国，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为产超广谱内酰胺酶（ESBLs）的主要肠杆菌科细菌1，ESBLs可水解大多数的青霉素类，头孢菌素类和内酰胺类，亦可能同时对其它的抗生素如氟喹诺酮类和氨基糖苷类产生耐药性。ESBLs可通过质粒介导使耐药基因在细菌间扩散，从而造成严重的医院交叉感染和院外耐药菌的扩散。研究新的抗生素对这些菌株的体外抗菌活性可为临床治疗提供重要的参考信息。头孢西丁（cefoxitin，FOX）系第二代头霉素类内酰胺类抗生素，对大多数革兰阳性菌.革兰阴性菌及厌氧菌均有较强的抗菌作用，对内酰胺酶稳定2。头孢美唑（cefmetazole,CMZ）是较新的半合成头霉素类抗生毒，其抗菌谱广，对多种革兰阳性菌.革兰阴性菌及厌氧菌均有抑菌作用，包括产内酰胺酶的菌株3。本研究测定并对比了头孢美唑和头孢西丁对323株大肠埃希菌和197株肺炎克雷伯菌的体外抗菌活性。1 材料与方法1.1 试验菌株 自2004年1月2004年12月，从四川大学华西医院临床标本分离菌中收集大肠埃希菌323株，肺炎克雷伯菌197株，标本来源包括痰，尿，血，胆汁，脓液，创面分泌物，引流液，腹水等。对每个患者同一部位中分离的同一种菌，留取首次分离的菌株，所有菌株由DADE公司全自动细菌鉴定仪鉴定。1.2 体外药敏试验 采用KirbyBauer琼脂扩散法。抗菌药物纸片：头孢美唑（CMZ）和头孢西丁（FOX）为北京天坛药物生物技术开发公司技术产品。药敏结果按照美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）1999年推荐的判定标准判读。并用大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603为质控菌株。1.3 产ESBLs菌株的检测 采用NCCLS1999年推荐的表型确证试验进行4。头孢他啶(CAZ) 和头孢他啶/克拉维酸(CAZCL) 以及头孢噻肟(CTX) 和头孢噻肟/克拉维酸(CTXCL) 4 种纸片均为英国 OXOID 公司产品。按KirbyBauer 琼脂扩散法准备细菌平板,在平板上分别贴上4 种纸片,35 下培养过夜后判读结果,若任一复合纸片抑菌圈直径与相应单药纸片抑菌圈直径相差5 mm ,即判定为产 ESBLs 株,若 5 mm则判定为非产ESBLs 株。质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922 和肺炎克雷伯菌 ATCC 700603。2 结果2.1 超广谱内酰胺酶(ESBLs) 检测 520株大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中，共检出产ESBLs株 226株，ESBLs检出率为43.5%。其中大肠埃希菌的ESBLs检出率为45.8%（148/323），肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率为39.6%（97/197）。2.2产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的体外药敏结果 头孢美唑对产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的体外敏感率均高于头孢西丁，与相关报道结果一致1，见表1。 表1 226株产ESBLs 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢美唑和头孢西丁的体外药敏结果（略）2.3 不产ESBLs 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的体外药敏结果 头孢美唑对不产ESBLs的大肠埃希菌的体外敏感率略高于头孢西丁，头孢美唑对不产ESBLs的肺炎克雷伯菌的体外敏感率低于头孢西丁，见表2。 表2 294株不产ESBLs 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢美唑和头孢西丁的体外药敏结果（略）2.4 头孢美唑和头孢西丁对520株产与不产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的体外药敏结果 头孢美唑和头孢西丁对非产ESBLs菌株的抗菌活性均高于产ESBLs菌株，见表3。 表3 头孢美唑和头孢西丁对520株产与不产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的体外药敏结果（略）3 讨论3.1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产质粒介导的超广谱内酰胺酶（ESBLs）的代表菌种。ESBLs主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌属等肠杆菌科细菌产生，该酶由质粒介导，从广谱内酰胺酶突变而来，其特点是能被内酰胺酶酶抑制剂抑制5。ESBLs是由TEM1、TEM2、SHV1型内酰胺酶变异衍生而来的一类内酰胺类水解酶，属于分子生物学分类的A类酶，Bush功能分类的2be酶。ESBLs的出现是新一代抗生素（尤其是三代头孢和单环菌素）选择性压力的结果6。目前，ESBLs已有50多种，某些ESBLs能赋予细菌对所有内酰胺类抗生素高水平耐药，但另一些ESBLs仅轻微提高耐药性或对部分药物选择性提高7。因此，不同地区和医院使用的抗生素种类和数量不同，则ESBLs的检出率、种类及耐药性也不尽相同。本次我院大肠埃希菌的ESBLs（+）率为45.8%，肺炎克雷伯菌的ESBLs（+）为39.6%（97/197），比熊剑文等8报道的高（大肠埃希菌ESBLs检出率26.67%，肺炎克雷伯菌ESBLs检出率36.96%），跟我院20002001年度统计结果比较9也高了许多（大肠埃希菌23.9%，肺炎克雷伯菌26%）。这一现象不仅由于近年来三代头孢菌素在我院临床上使用量大幅度增加，细菌TEM1、TEM2、SHV1型内酰胺酶发生变异，而产生了耐药性的变化，还与ESBLs的质粒在细菌间的传播有关。3.2 头霉素(cephamycins)类抗生素的化学结构式与头孢菌素相似, 但在头孢烯母核(7ACA ) 的7位碳上引入7a甲氧基, 甲氧基对于许多由青霉素酶和头孢菌素酶所引起的抗生素失活提供了高度的保护作用, 经化学修饰的基础头霉素核附于侧链，从而增强其对内酰胺酶和ESBLs 的稳定性10，使头孢美唑和头孢希丁对上述细菌的抗菌作用优于第二、三代头孢菌素。从表1见，头孢美唑对ESBLs阳性的大肠埃希菌的敏感率为74.3%，相对于头孢西丁对ESBLs阳性的大肠埃希菌的敏感性（44.6%），两者之间有显著性差异（P0.001），说明头孢美唑对ESBLs阳性的大肠埃希菌的体外活性明显高于头孢希丁；对ESBLs阳性的肺炎克雷伯菌，头孢美唑的体外敏感率为67.9%，头孢西丁的体外敏感率为56.4%，前者略高于后者，但两者之间无显著性差异（P0.01）。从表3见，头孢美唑对ESBLs阳性菌的敏感率（72.1%）明显高于头孢西丁（48.7%），P0.05，此结果跟林庆安等11报道的大体一致。但国内也有相关报道2显示头孢西丁和头孢美唑治疗ESBLs阳性菌，两组比较无显著性差异，两组治疗后的产酶菌清除率也无显著性差异，这可能跟各地区ESBLs流行的表型和各医院使用抗生素种类频率不同有关。3.3 根据NCCLS 1997年推荐意见，只要确认为产ESBLs 株,无论药敏结果显示耐药还是敏感,均应避免应用头孢菌素类抗生素治疗,而应选用其他有效的药物。但由于头霉类抗生素特殊的化学结构对ESBLs的稳定性和我院头孢美唑对ESBLs阳性菌仍保持较高的敏感率，对于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌(均为产生ESBLs 的代表菌种) 感染,也可根据病情加以选用。参考文献1 徐英春，谢秀丽，张小江，等头孢米诺和其它14种抗菌药物对产与不产超广谱内酰胺酶菌株抗菌活性比较中华医院感染学杂志，2004，14（7）：7277292 王选锭，应可净，刘富光，等头孢西丁与头孢美唑随机对照治疗细菌性感染124例临床评价. 中国临床药理学杂志，1996，12（4）：1931993 徐英春，王辉，陈民钧头孢美唑及其他抗生素的抗菌活性分析中华内科杂志，1997，36（8）：5405424 National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 9th informational supplemented . Wayne PA : National Committee for Clinical Laboratory Standards , 1999 , 19 : 365 Bush K, Jacoky GA , Medeiros AA. A functional classification scheme for Blactamase and its correlation with molecular structure Antimicrob Agents Chemother,1995, 39: 1211.6 倪语星，洪秀华. 细菌耐药性监测与抗感染治疗北京：人民军医出版社，2002.1071107 Jacoby GA, Han P.Detection of extendedspectrum betalactamases in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. J Clin Microbiol , 1996,34(4):908911.8 熊剑文，等产超广谱内酰胺酶菌株的监测及耐药性分析. 南京军医学院学报，2003，25（4）：261263.9 过孝静，康梅，陈文昭，等产超广谱内酰胺酶细菌的分离率和耐药特性华西医学，2002，17（3）：34134210 Jacoby GA , Medeireos AA. More