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文档简介
受理编号 号:药品经营许可证申请审查表拟办企业名称:利民大药房申请人:陆桂兰 填报日期:2014年7月17日受理部门:受理日期:年月日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整,不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。表1:企 业 基 本 情 况企业名称利民大药房注册地址排羊乡屯上村经营范围中成药、抗生素、化学药制剂经营方式零售仓库地址无法定代表人无职务无技术职称无企业负责人陆桂兰职务无技术职称省驻让药师质量负责人刘跃珍职务无技术职称无质量管理部门负责人刘跃珍从事药品质量管理工作年限3年执业药师/技术职称无联系人陆桂兰电话159855251988邮政编码556300人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它21省驻让药师设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机(台)配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2现 场 验 收 记 录检查组成员成员所在单位姓名(签字)检查项目组长:组员:组员:检查情况及结论 年 月日企业意见: 负责人签名: 年 月 日县市局意见: 年 月 日(盖章)表3:审 批 意 见受理编号 号公示情 况公示时间公示形式公示结果自: 年月日至: 年月日发证部门审批意 见审查意见 经办人:年月 日审核意见 负责人:年月 日审批意见 审批:年月 日(公章)许可的内容及事项企业名称注册地址企业法定代表人(负责人)质量负责人经营方式经
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