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2010心肺复苏指南解读与临床实践 教学目标 掌握 1 2010心肺复苏指南急救程序2 球囊 面罩通气方法3 院外目击心跳骤停急救熟悉 体外电除颤技术了解 1 心肺复苏发展史2 心肺复苏机的使用 1732年 苏格兰医生发现口对口人工呼吸 1956年 首次报道电击除颤成功抢就1例心室纤颤患者 1960年 胸外心脏按压问世 并与口对口呼吸组成基本的心肺复苏术 CPR 并将胸外按压 人工呼吸 电击除颤成为基本心肺复苏的三大要素 1963年 美国心脏病协会在医务人员中普及此法 1975年 开展了进一步生命支持 并举办CPR学习班 1992年 美国心脏病协会正式提出了生物链 2000年 颁布2000国际心肺复苏指南 2005年 修订了2005国际心肺复苏指南 2010年 重新修订2010国际心肺复苏指南 心肺复苏技术发展史 心搏骤停 suddencardiacarrest 是指心脏在出乎意料的情况下突然停止搏动 在瞬间丧失了有效的泵血功能 从而引发的一系列临床综合征 心搏骤停的心电图表现分为三类 1 心搏停止2 心室颤动3 无脉电活动 包括电 机械分离及室性自搏心律 CPR相关概念复习 心搏骤停的心电图表现 CPR相关概念复习 心肺复苏术 cardiopulmonaryresuscitation CPR 是针对呼吸 心跳停止的患者所采取的抢救措施 即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环 恢复心脏自主搏动和血液循环 用人工呼吸代替自主呼吸 达到恢复苏醒和挽救生命的目的 而复苏的最终目的是脑功能的恢复 故心肺复苏又发展成为心肺脑复苏 cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR CPR相关概念复习 一 2010心肺复苏指南解读 针对所有施救者的主要问题非专业施救者成人心肺复苏医务人员基础生命支持电击治疗心肺复苏技术和装置心血管病高级生命支持急性冠状动脉综合症中风儿科基础生命支持儿科高级生命支持新生儿复苏伦理学问题培训 实施和团队 2010AHA心肺复苏指南目录 CPR流程简单化 标准化强调高质量心肺复苏强调连续不间断按压尽早电除颤避免过度通气强调CPR系统组织 实施 教育协调的重要性强调了复苏后处理的重要性弱化了心肺复苏装置及药物的重要性 2010版心肺复苏指南总概括 1 快速识别及启动急救系统2 早期心肺复苏 强调胸外按压3 快速除颤4 有效的高级生命支持5 综合的心脏骤停后治疗 BLS生物链的变化 由4环 5个环 第一个环 早期识别求救发现患者突然倒地 快速检查是否无反应 无呼吸或无正常呼 叹气样呼吸 立即打急救电话 大声求救 启动急救系统EMSS 并要求带除颤器 AED 第二个环 早期CPR只有1人在现场时先拨打急救电话后立即CPR 2人以上 一人打急救电话求救 另一人立即开始CPR先做30次单纯CPR 无人工呼吸 然后开始30次胸外按压 2次呼吸 5组 2min观察 直至自主循环恢复或复苏无效 非培训人员仅作胸外按压即可第三个环 早期电除颤除颤器到位后立即分析心率 如为可电击心率 电击一次 然后立即做5组30 2CPR后再评价除颤后的心率 BLS生物链的变化 由4环 5个环 第一个环 早期识别求救发现患者突然倒地 快速检查是否无反应 无呼吸或无正常呼 叹气样呼吸 立即打急救电话 大声求救 启动急救系统EMSS 并要求带除颤器 AED 第二个环 早期CPR只有1人在现场时先拨打急救电话后立即CPR 2人以上 1人打急救电话求救 另1人立即开始CPR 先做30次单纯CPR 无人工呼吸 然后开始30次胸外按压 2次呼吸 5组 2min观察 直至自主循环恢复或复苏无效 非培训人员仅作胸外按压即可 BLS生物链的变化 由4环 5个环 第四个环 有效的高级生命支持尽快建立人工气道 液体通道 使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法第五个环 综合的心脏骤停后治疗是2010年指南新增部分 强调心脏骤停后治疗的重要性 BLS生物链的变化 由4环 5个环 心肺复苏顺序 由A B C改为C A B 开放气道 人工呼吸 胸外按压 BLS心肺复苏顺序变化 A B C C A B 更改C A B理由 C A B立即可以实施胸外按压 完成首次30次胸外按压后约18秒再通气 对通气的延迟也不多 对那些不愿或不能实施人工通气的施救者至少能完成胸外按压A B C开放气道进行口对口人工呼吸 寻找防护装置或装配通气设备的过程中胸外按压会被延误 大多数院外心脏骤停没有旁观者进行心肺复苏的多种原因中有A B C顺序问题 因很难进行操作 BLS心肺复苏顺序变化 A B C C A B 无反应 无呼吸或呼吸不正常取消 看 听 感觉 呼吸 耗时如果在10秒内没有触摸到或不确定摸到脉搏 开始胸外按压 更改理由 简化非专业施救者的培训 强调发现心脏骤停后尽快开始胸外按压 BLS心脏骤停识别变化 取消 看 听 感觉 呼吸 按压部位 两乳连线的中央胸骨处按压频率 至少100次 分按压 通气 30 25个周期检查 5秒内轮换更改理由 胸外按压次数对于能否恢复自主循环和存活后是否具有良好神经系统功能非常重要大多数的研究中 按压多可提高存活率 按压少降低存活率 BLS胸外按压速率变化 至少100次 分 BLS胸外按压深度变化 胸骨下陷至少5cm 按压深度至少5cm更改理由 胸外按压主要是通过增加胸廓内压力及直接压迫心脏产生血流 为心脏和大脑提供重要的血流 氧气和能量研究表明5cm比4cm更为有效单一的建议幅度更容易理解和执行 按压速率至少100次 分成人按压幅度至少5cm保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气 BLS强调高质量心肺复苏 所有培训或未培训的目击者均应进行按压与不按压相比 单纯按压显著提高了成人院外心脏骤停的存活率鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压 在胸部中央用力快速按压如果培训过的施救者有能力实施通气 仍建议按压通气比为30 2 BLS单纯胸外按压 A开放气道 仰头抬颏法抢救者左手掌根放在病人前额处 下压使头部后仰 右手的食指与中指放在病人下颏骨处 向上抬起下颏 注意手指不要压迫颈前颏下软组织 以免压迫气管 此法不适合有可疑颈椎骨折者 头部后仰程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直 A开放气道 托颌法抢救者在病人头侧 肘位于病人背部同一水平上 用双手抓住病人两侧下颌角 向上牵拉 使下颌向前 头部后仰 两手拇指下推下唇 使口腔打开 不常用 适合可疑颈椎骨折者 人工呼吸 每次吹气 2口 每次吹气量 700 1000ml 10ml kg 每次吹气时间 1秒见胸部隆起 简易呼吸器的使用 无氧源通气 潮气量为10ml kg 成人球囊挤压2 3体积 时间达2秒有氧源通气 吸氧浓度 40 氧气流量8 12L min 使用较小的潮气量为6 7ml kg 成人球囊挤压1 2体积 时间1 2秒推荐方法是 按压 通气配合 D电击除颤 大多数成人心脏骤停为室颤室颤最有效的治疗是除颤 每延迟 min 复苏成功率下降7 10 基础CPR不能使室颤去除成功除颤的可能性随时间延长迅速降低室颤在几分钟内蜕变成停搏 除颤器 双相波 单相波 双相波被证明在电复律和电除颤方面比单相波更有效 除颤器的使用 用于VF VT 能量双相波200 单相波360 电极位置 右侧电极置于胸骨右缘第二肋间 左侧电极置于左乳头外腋中线涂导电糊 选择能量 充电 放电安起搏器者电极板应避开起搏器 D电击除颤说明 电除颤后立即CPR 直至5个周期30 2后再进行评估理由 室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律 无脉电活动 停搏 除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血 不能有效灌注除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现 公共场所配置AED是急救系统生存链中非常关键的一环 公众进行除颤可使除颤时间缩短必须在准备除颤仪的同时进行CPR 减少心脏按压中断时间尽量缩短从最后一次按压到电击之间的时间 及电击到电击后立即恢复按压之间的时间证据表明即使非常短暂的CPR中断也是有害的 AED 21世纪的人体灭火器 A气管插管B机械通气C循环药物D鉴别诊断 良好的ACLS应建立在高质量的BLS基础上 高级生命支持 ACLS 尽管仍然推荐建立血管通路 应用药物 气管插管 但强调不能导致胸外按压明显中断和电除颤延迟 如果高级气道置入会阻碍胸外按压 必须考虑延缓插管直至患者对最初的心肺复苏无反应或有自主循环恢复的表现弱化辅助装置 药物和其他操作 高级生命支持 ACLS 主要变化 简化了传统心脏骤停流程 强调高质量CPR和最大限度地改善预后用生理参数监测指导CPR 优化CPR质量 监测自主循环恢复新增心脏骤停后治疗 为了提高自主循环恢复后住院患者的存活率 应建立一个综合的 程序化 完整的多学科合作的后续治疗 高级生命支持 ACLS 主要变化 如果能在前几分钟成功使用呼吸球囊通气 就不要中断CPR进行插管以下情况考虑插管 无呼吸球囊 可以在不中断胸外按压的前提下插管不再推荐气管插管时常规对环状软骨施压插管可能会有以下好处 缓解施救者疲劳可以进行定量波形二氧化碳描记 高级生命支持 ACLS 主要变化 在气道管理方面 重要的新推荐是应用二氧化碳波形图进行定量分析 以确认和监测气管插管的位置应用呼气末二氧化碳分压 PETCO2 值监测CPR质量和识别是否恢复ROSC PETCO240mmHg恢复自主循环 ACLS气道方面的改变 呼气末二氧化碳分压 PETCO2 图 在心脏骤停中 基础心肺复苏CPR和早期除颤是最重要的用药是第二位的 要尽量减少对CPR的干扰药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持CPR和除颤之后 可以考虑建立静脉通道 药物治疗 气管插管 ACLS药物应用 没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤 目前流程中的建议是专家共识经过1 2次除颤和CPR后 VF VT持续存在可考虑肾上腺素及 或加压素经过2 3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF VT 应考虑抗心律失常药物应用 ACLS药物应用 不再推荐阿托品用于无脉性电活动 心搏停止推荐腺苷用于诊断和治疗稳定性的 节律规整单形性宽QRS心动过速但腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速 会导致室颤 ACLS药物变化 肾上腺素 血管加压素 胺碘酮能提高早期自主循环恢复给药途径 静脉 骨髓 气管首选静脉给药时机 复苏药物应在脉搏检查后 除颤器充电时或除颤后尽早给予 给药时不应中断CPR 心肺复苏用药无变化部分 肾上腺素 1mg 3 5min1次血管加压素 40单位 只1次 效果是肾上腺素2倍胺碘酮 300mg静注 第2次150mg 24小时 2g利多卡因碳酸氢钠阿托品 在流程图中被删除多巴胺 2 10ug kgmin 静脉滴注 药物剂量用法与2005相同 自主心跳恢复 可触及大动脉搏动自主呼吸恢复瞳孔 由散大到缩小 并有对光反应面色 由紫绀转为红润神志 逐渐恢复 可见眼球活动 手脚开始活动 CPR有效指征 强调团队形式心肺复苏 胸外按压 单纯胸外按压的CPR 人工呼吸 多名施救者协作进行CPR 团队合作 小组式复苏 强调团队形式心肺复苏 心肺复苏操作需要同时进行 团队合作可减少胸外按压的中断 高效团队沟通可最大程度减少错误的发生 提高复苏成功率 复苏成功后的处理 维持有效循环呼吸功能预防再次心脏骤停维持水电解质和酸碱平衡防治脑水肿 脑复苏防治急性肾衰竭防治继发感染 心搏骤停后的治疗 治疗关键目标 使自主循环恢复后心肺功能和其它重要器官的灌注最优化转运到一个具有综合性的心脏骤停后系统治疗能力的医院和重症监护中心识别和治疗急性冠脉综合症亚低温治疗使神经功能恢复最佳化预测 治疗和防止多器官功能不全 复苏成功的有效途径 提高全民的急救意识 普及急救知识建立急救网络 缩短急救反应时间 尽早电击除颤有效高级生命支持及综和的复苏后处理 终止CPR 心跳呼吸停止行CPR 30分钟呼吸未恢复心电图呈直线瞳孔散大固定 对光反应消失深反射活动消失有关复苏的伦理学问题很复杂 院内外不同的施救者是否开始CPR或如何终止CPR也不相同 机械装置 全自动心肺复苏仪 与传统的CPR相比 受过良好训练的救援人员应用这些新的CPR替代技术和装置可能改善一些特定患者的血流动力学或短期的存活率 并未提高心脏骤停患者的长期存活率迄今为止 对院外心搏骤停患者