康复医学评定.doc

第二章 康复医学评定 第二章康复医学评定康复医学评定rehabilitation evaluation assessment)是用客观的、量化的方法准确和有效地评价功能障碍的种类、部位、范围、性质、严重程度和预后，为康复治疗提供科学依据，是康复医学的重要组成部分和核心内容之一，如同临床医学中的诊断学一样。因此，只有正确、熟练地掌握评定技术，才能制定有效的康复治疗计划，正确地估计预后。与临床诊断学不同的是康复医学评定需重复多次，至少应在治疗前、中、后各进行一次，以观察功能障碍的发展变化，评定康复治疗效果。康复医学评定的内容包括躯体功能、精神状态、言语功能和社会功能等方面，涉及器官或系统水平、个体水平和社会水平等不同层次的功能评定。康复医学评定的方法包括使用仪器、评分量表、调查表等，应具有可信性、有效性、灵敏性和统一性。第一节肌力测定一肌力测定是康复医学中常用的评定技术。肌力是指肌肉收缩的力量，肌力测定是测定受试者主动运动时肌肉或肌群的收缩力量，从而判断肌肉的功能状况，为制订治疗、训，练计划提供依据并检验其疗效。肌力测定主要应用于肌肉、骨骼、神经系统疾病，尤其是周围神经系统的病变。常用的肌力测定方法有徒手肌力测定和简单器械肌力测定。一、 徒手肌力测定(一)定义徒手肌力测定(manual muscle test，MMT)：也称手法肌力测定，是一种不借助任何器材，仅靠检查者徒手对受试者进行肌力测定的方法。该方法由Lovett于1916年提出，并作了多次修改。此法简便易行，无需特殊器械，随时随地可用，且应用面广，可对全身肌肉或肌群进行测试，因此，非常适用于社区。缺点是定量分级较粗略，不能表明肌肉收缩耐力，并易受主观评价误差的干扰。(二)评定方法受试者采取标准受试体位，受试肌肉作标准测试动作(在减重、抗重力和抗阻力状态下做一定的动作，并达到最大活动范围)，通过触摸该肌腹肌腱收缩感觉，观察完成受试动作的幅度，抗重力或抗阻力完成运动的能力。常用的测试动作有：1固定关节近端肢体，收缩待测肌肉使远端肢体在垂直面上作由下向上的运动。2检测3级以下肌肉时，可使肢体旋转0，在水平面上运动。3用带子悬挂远端肢体或在光滑平板上运动，以减小摩擦力。(三)评定程序1 观察关节活动的质量，肌肉有无萎缩、肥大，姿势和步态等。2触诊 了解肌张力情况，有利于判断非主动收缩肌群及其他肌群的代偿作用。3充分固定，防止代偿。4检查全范围的关节活动度。5指令和要求应简明清晰。6记录完整清楚，包括等级、体位、观察意见、记录日期、签名等。(四)评价标准通常采用Lovett肌力分级法，根据肌肉收缩时所产生的肌肉活动、相关关节的活动范围、抵抗重力和阻力的情况而分级，各级肌力的具体标准见表2-1。如测得的肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加+号，稍差时则在右上角加一号，以补充分级的不足。如活动障碍是由肌肉痉挛或挛缩所致，则按其程度分别记以s、SS或C、CC。(五)主要肌肉的手法检查1上肢主要肌肉的手法检查(见表2-2)。2下肢主要肌肉的手法检查(见表2-3)。3躯干肌肉的手法检查(见表2-4)。二、简单器械的肌力测定当肌力超过3级时，可利用专门器械进行肌力测试，作进一步较准确的定量评定。常用的器械测试有握力计、捏力计、拉力计测定等。等速测力仪因价格较昂贵，不宜在社区中推广应用。(一)握力测定用握力计测定手的握力大小。握力计有多种型号，其用法和测得结果基本一致。测定时上肢在体侧自然下垂，调整好握力计，测试23次，取最大值。握力的大小用握力指数评定。握力指数握力(kg)体重(kg)X 100。握力指数正常值为：大于50。(二)捏力测定用捏力计测定拇指与其他手指间的捏力大小。检测时调整好捏力计，用拇指和另外一手指的指腹捏压捏力计的两臂，可从捏力计上得出读数，其正常值约为：握力的30左右。(三)背肌力测定用拉力计测定背肌力的大小。测定时，调整好拉力计，将把手调节到膝盖高度，受试者双足固定拉力计，两膝伸直弯腰，双手握住拉力计把手，然后用力伸直躯干，上提把手，此时在拉力计上即可读得数值。背肌力以拉力指数来评定。拉力指数=拉力(kg)体重(ks)100。拉力指数正常值为：男50一200，女100l50。【附】等速肌力测试等速运动是在整个运动过程中运动速度(角速度)保持不变的一种肌肉收缩的运动方式。等速运动肌力测定是用等速运动的方法对肌肉运动功能进行动态的评定。该肌力评定需通过等速运动测力仪来进行。目前，市场上已有Cybex、Biodex、Kin-Com、Lid0、Ariel等多种型号可供选择。等速测定仪的基本结构主要由五大部分构成：等速动力仪、速度选择器、双导记录器、数据记录处理机和测试椅及各种配件。测试时，受测肢体的肌肉收缩带动仪器上的杠杆绕其轴心转动。杠杆转动的角度预先设定，受试者肌肉用力不能使受试肢体运动加速，只能使肌肉张力增高，输出力矩增加，从而促进肌肉力量的增强。检测时肌肉作最大限度的收缩，仪器给予相应的阻力，肌肉收缩力量越大，阻力越大，肌力小则阻力小，故可以测定出肌肉的最大肌力及关节活动在不同角度时的肌力，并由仪器的计算机绘图记录及提供数据，同时自动计算各种派生数据。等速肌肉测试的主要优点是能提供肌力、肌肉作功量、功率输出、肌肉爆发力和耐力等多种数据，还可分别测定向心收缩、离心收缩及等长收缩等数据，并可同时完成一组拮抗肌的测试。等速肌力测试已被认为是肌肉功能评价及肌肉力学特性研究的最佳方法。其缺点是不能进行3级以下的肌力测试及手部肌肉的测试，而且仪器价格昂贵不易普及，操作也比较费时，用不同型号仪器测得的结果可有显著差异，不能互相比较。因此，该仪器不适于社区应用。三、肌力测定的注意事项和禁忌证1 测试时机应合适，运动后、疲劳时或饱餐后不宜进行。2测试前应做好说明，使受试者充分理解并积极合作，可做简单的预试动作。3测试姿势应正确，对3级以下不能抗重力者，测试时应将被测肢体置于减重体位。如在被测肢体下垫以滑板等，以减少肢体活动时的阻力。4应左右两侧对比，尤其在4级和5级肌力难以鉴别时，更应做健侧对比观察。5动作应标准化，方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。6神经系统疾病所致的痉挛性瘫痪不宜做该测试。74级以上肌力的受测肌肉，测试时施加的阻力应为持续性，且施加力的方向要与肌肉用力方向相反。8肌力测试的禁忌证严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后愈合初期、骨关节不稳定、关节急性扭伤或拉伤等为等速肌肉测试的绝对禁忌证。疼痛、关节活动受限、亚急性或慢性扭伤或拉伤、心血管疾病为相对禁忌证。明显高血压和心脏病病人持续的等长收缩可使血压升高，持续地憋气用力可加重心脏的负担。此外，腰痛病人和老年人禁用背肌力测定。第二节关节活动范围测定关节活动范围(rang of motion，ROM)又称关节活动度，是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示。许多病理因素均可导致关节活动范围发生改变，因此，关节活动范围测定是评定运动系统功能状态最常用、最基本和最重要的手段之一。关节活动有主动与被动之分，主动的关节活动范围是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧；被动的关节活动范围是指外力使关节运动时所通过的运动弧。决定关节活动范围的因素有关节解剖结构情况、产生关节活动的原动肌的肌力和相对应拮抗肌的伸展性。最大关节活动范围取决于关节面的形状和关节周围的组织结构。任何引起关节及周围肌肉、软组织损伤均可导致关节活动受限。一、 测量工具与测量方法(一)测量工具ROM测量工具为测角器(量角器)。常用的有普通测角器和方盘测角器两种。1普通测角器是临床上最常用的测量关节角度的器械。由金属或塑料制成，类型多样，其构造基本相同。测角器由一个半圆规或全圆规量角器连接一条固定直尺及一条旋转直尺构成(图2-1)。测角器有两臂，一个为移动臂，标有指针；另一个为固定臂，附有刻度盘，两臂于一端以活动轴固定，轴为测角器中心。2方盘测角器为一中央有圆形分角刻度的正方形刻度盘(图2-2)，常用木质、金属或塑料制成。刻度盘的刻度自00向左右各为1800,刻度盘中心为轴，置一可旋转的重锤指针，后方固定有把手，把手与刻度上的001800连线平行，指针由于重心在下而始终指向上方，当方盘把手与地面垂直时，指针指于00位。方盘测角器与普通测角器相比有明显的优势：不用触摸关节的骨性标志以确定测角的轴心；操作简便；正确使用时误差较小；可适用于脊柱等难以使用普通测角器的部位。3指关节测角器和直尺等(图2-3) 指关节测角器是由两个半圆形金属或塑料片制成，在圆心处以轴固定，轴为测角器的轴心，底片上刻有0l80。的标记，可测定手指等小关节的活动度。图2-3指关节测角器和直尺1，2拇外展3指屈伸4,5手指综合屈伸活动度(二)测量方式确定关节活动起始位即00位非常重要，通常对所有关节来说，00位是起始位，对大多数运动来说解剖位就是起始位，180。是重叠在发生运动的人体一个平面上的半圆。关节的运动轴心就是这个半圆或运动弧的轴心，所有关节运动均是由00开始，并向180。方向增加，这一方式在临床上应用最普遍。1普通测角器的测量方式在标准的测量姿势体位下，使关节绕一个轴心向一个方向运动到最大限度，把测角器的中心点放置在代表关节旋转中心的骨性标志点上，将两直尺分别放到代表两端肢体长轴走向的第二、三个骨性标志上。有时将一端直尺沿铅垂线或水平线摆放，然后在圆规上读出关节所处角度。2方盘测角器的测量方式取适当体位，使被测两端肢体处于同一平面上，固定一端肢体于水平或垂直位，然后将方盘测角器的一边紧贴另一端肢体，使测角器一边与肢体长轴平行，方盘随被测肢体活动而连同一体活动，因重力关系，方盘指针重锤始终与地面垂直，这时指针与测角器一边(即相当于肢体长轴)的夹角即显示为刻度盘上的角度，也即，该肢体的关节活动度数。3指关节测角器测量法测量时底片与被测指关节近端指节贴紧，轴心与被测关节对准，上片贴紧移动的远端指节并随其一起移动，此时转动的上片与底片的夹角间显示的刻度即为被测的指关节活动度。二、主要关节的测量方法(一)上肢主要关节活动范围测定1普通测角器测量法(见图2-4，表2-5)。2方盘测角器测量法(见表2-6，图2-5)。(二)手部关节活动度测定1指关节普通测角器测定法(见图2-6，表2-7)。 2直尺测定手指综合运动功能将掌背紧贴桌面手指尽量伸直时，用直尺测定指甲尖端到桌面的垂直距离，可代表手指各关节的综合伸直活动度；在手指各关节尽量屈曲时测定指甲端与掌心横纹的距离，可代表手指各关节的综合屈曲活动度(正常值均应为0)。此法可以在关节活动度范围尚好时，反映手指屈、伸肌腱的活动幅度障碍。此外，通过拇指对食指时与其他手指指腹相触的能力，来评价拇指对掌活动度。一般在能与第2、3、4、5指指腹及第5指基部相触时，分别评为1、2、3、4、5分(图2-6)。(三)下肢主要关节活动范围测定1普通测角器测量法(见表2-8，图2-7)。图2-7普通量角器测定下肢关节活动范围2方盘测角器测量法(见表2-9，图2-8)。图2-8方盘测角器测定下肢关节活动范围(四)脊柱关节活动度测定1脊柱活动度的简易测定可根据直立位弯腰时，两手指尖能接触到下肢的最低部位来作简易的评价。如触及大腿下段为一l，触及髌骨为0，触及小腿上、中、下段、踝或足背及地面分别评为l、2、3、4、及5。此法实际包含腰椎和髋关节活动度在内。2重复改良的Schober法(MMS)直立位时于两髂后上棘连线的申点及正上方15 cm处分别作标记，在脊柱作最大前屈及最大后伸时，分别用卷尺紧贴皮肤测定两标记之间距离的变化，以此距离的增减量作为腰椎屈曲活动度的指标。据报道，此法测量结果与x线测量的结果有高度相关性。3普通测角器测量法(见表2-10)。4方盘测角器测量法(见图2-9)。图2-9方盘测角器测定脊柱活动范围(1)胸腰段脊柱的屈伸活动度：取坐位，将两个方盘测角器同时放置在腰骶区及两肩胛骨之间的脊柱背面，刻度盘o0点指向头侧，在脊柱最大屈曲和伸展时，从两个方盘测角器可读出两个数据。如两指针分别位于00的两侧，则将两读数相加，位于同侧则相减，所得的数据即为胸腰段脊柱的屈伸活动度。正常值：前屈600，后伸200。(2)脊柱侧弯活动度：取坐位，两侧坐骨结节紧贴凳面，在脊柱最大侧弯时把方盘测角器的把手背面贴在第7颈椎以下棘突表面，获得的数据即为脊柱侧弯活动度。正常值：左右侧弯各40。(3)脊柱旋转活动度：取仰卧位，固定骨盆并向左、右旋转上身，将方盘测角器横放于胸前第2肋骨水平，00点向上，读数即为脊柱旋转活动度。正常值：400。(4)颈椎活动度：见图2一l0。可在一小型方盘测角器两侧安装固定带，固定于头部。取坐位，固定胸背部，使外耳道与眼外眦处于同一水平线，将方盘测角器固定于头侧矢状面上，调整固定带，使指针指向00，颈部前屈、后伸时读得的数据即为颈椎屈伸活动度；潞方盘测角器固定于额前额状面上，可在颈椎左右侧弯时读得侧弯活动度；取仰卧位，将方盘测角器固定于头顶垂直面上，颈椎旋转时，可读得左右旋转活动度。三、影响因素与注意事项(一)准确性与影响测量的因素1准确性即可信度，是测量技术的必要条件，但它又是一个相对概念，不可能有绝对准确的测量，只能在观测与搜集同真实状况接近的资料时，将测量的易变度保持到可接受的最小程度。ROM测量仅允许有3。一5。的误差。因此，为尽可能减少测量误差，应遵循以下测量原则：起始位为o0；受试者处于舒适无痛的体位；被检部位应充分暴露；肢体活动应两侧对比；主动与被动ROM均应测量。2常见的影响评定的因素：关节活动的方式，如主动的或被动的等；不良体位，包括受试者、治疗师、测角器的摆放位置等；随意或不随意所施加的阻力等；受试者护痛、合作程度、精神状态、年龄、性别、职业、肥胖等。(二)评定分析及测量注意事项1评定分析(1)正常情况下，关节的主动活动范围大于被动活动，若被动关节活动范围受限，则主动活动受限更明显。(2)被动活动正常，主动活动受限，主要为神经麻痹或肌肉、肌腱断裂。(3)主动、被动活动均部分受限，主要为关节内粘连，肌肉痉挛或挛缩，皮肤瘢痕挛缩，关节长时间固定等所致。(4)主动、被动运动均受限，为关节强直，提示构成关节的骨骼之间有骨性或牢固的纤维粘连。2测量注意事项(1) 应严格操作，最好由专人负责，以提高测量的准确性。(2) 关节活动度有一定情况下的差异，宜左右对比检查。(3)不宜在关节活动锻炼后检查。(4)应同时检查主动和被动两种关节活动度。若两种活动范围明显不一致时，提示神经肌肉方面存在问题，应将两种活动度分别记录，以供临床参考。评价关节本身活动范围时，应以关节被动活动度为准。(5)检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟练掌握测定技术，以求取得较精确的结果。(6)检查前对受试者讲明目的及方法，以使受试者充分合作。(7)检查时受试者应充分暴露受检部位，保持舒适体位，测定时不得移动，以免代偿性活动影响检查结果。(8)使用双臂测角计时，测角计轴心必须与关节活动轴心一致，两臂与关节两端肢体长轴平行。肢体活动时，轴心及两臂不得偏移。(9)记录检查结果应注明关节活动的起、止度数。如记录肘关节伸屈活动7001200，说明肘关节伸可达700，屈可达l200；记录为0。500，说明肘伸可达0。，而屈可达500。虽然两者活动范围均为50。，但因起止度数不同，两者的关节功能截然不同，因此诊断和决策也截然不同。第三节上、下肢功能评定人体的运动是多组肌肉或肌群、韧带、神经支配等共同参与的结果。因此，不能单纯靠评定某一肌群的运动功能来判断整体的运动功能，应将多组肌群的功能综合评定。一、上肢功能的评定上肢，尤其是手的功能相当精细和复杂。上肢的功能包括运动功能和感觉功能。手的运动功能包括手指运动功能、握力、捏力、手的灵巧性稳定性及手的整体功能等。手的感觉功能包括触觉、深压觉、两点分辨觉和综合感觉等。上肢功能评定应选用能较全面地检查三指(拇、食、中)抓握、圆柱状抓握、侧捏(钥匙捏)、拇指与其他各指的对捏、运用上肢放置物体、前臂的旋前和旋后以及书写等能力的试验。Carroll的上肢功能试验(upper extremities functional test，uEFr)可满足此要求。该法由美国巴尔的摩大学康复医学部Carroll D研究提出，共有7大类，33个项目，前4类主要检查抓握，5、6类检查协调和整个上肢的功能。我国主要参照此评定标准。(一)检查方法1测试物品(见表2-11)。2试验用品的摆放：试验用品的放置如图2-11。图中，C为主板，长72 cm，宽45 em，厚2 cm，受试者位于F侧，c9为副板，长72 em，宽lo em，架在c板后上方约37 cm高处。图中数字与表中数字相对应，数字右方无A者为物品原来的位置，有A者为要求受试者用手拿起并最终放置的位置。如：在左下方之1，表示表中的编号1，即10310310 cm的方木，c9中的1A表示要求受试者将l拿起后再放回的位置，余类同。3检查方法：见表2一l2，左右手分别进行。(二)评分标准对上表中的33个项目，逐个按下述标准评分：0分-全部不能完成，包括将物体推出其原来的位置；推出板外；推到桌上；或虽能拿起但写不出可以辨认的字。1分-只能完成一部分，能拿起物品，但放不到指定的位置；在27、28项中能拿起罐或杯，但不能倒水等。2分-能完成，但动作较慢或笨拙。3分-能正确地完成。(三)功能级的确定将33个项目按上述标准评出的分数相加，求出总分，然后按表2-13的标准，评定其功能。二、下肢功能的评定下肢的功能以步行为主，因此下肢的功能评定以步行能力评定、步态分析为主要内容。(一)步行功能分级步行能力的评定可采用宏观的、相对精细的和半定量性质的方法进行。常用的有Hoffer步行能力分级和Holden步行功能分类。1Hoffer步行能力分级：是一种宏观的分级，见表2-14。2Holden步行功能分类：是一种相对细致的定性评定，见表2-15。(二)步态分析1基本术语与基本概念(1)步长(step length)：指行走时左右足跟或足尖先后着地两点之间的距离，单位为cm。步长与身高有关，身材愈高，步长愈大，正常人约为5080 cm。(2)步宽(stride width)：指一足的纵线至另一足的纵线之间的距离，单位为cm。正常人约为5。11 cm。(3)跨步长(stride length)：指同侧足跟(或足尖)前后两次着地点间的距离。单位为cm。正常人跨步长是步长的两倍，约为l00-160 cm。(4)足角(foot angle)：足的长轴和纵线形成的夹角。正常为6750左右。 (5)步频(cadence)：单位时间内行走的步数称为步频。单位为步min。正常人平均自然步速约为95125步min。(6)步速(velocity)：单位时间内行走的距离称为步速，单位为ms。正常人平均自然步速约为l2 ms左右。步行速度与跨步长、步频相关，跨步长增加、步频加快、步行速度亦加快，反之亦然。(7)步行周期(gait cycle，GC)：从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地为止所用的时间称为一个步行周期。在一个步行周期中，每一侧下肢都要经历一个与地面接触并负重的站立相(stance phase)及离地腾空向前挪动的迈步相(swing phase)。正常人的站立相约占整个步行周期的6065，迈步相约占35一40。单侧下肢站立时称单支撑期(single support，SS)，双侧下肢同时站立时称为双支撑期(double support，DS)(图2-12)。(8)步行周期的传统分期和RIA分期：除了将每一步行周期分为站立相和迈步相外，每个时相又根据经历过程细分为若干个时期。分期方法有两种：一种为传统划分法，另一种是目前通用的、由美国加利福尼亚州Rancho Los Amigos(RLA)医学中心提出的RLA划分法。传统分期和分期以及特征见表2一l6。图2-12正常人步行周期及时相2步行周期中的运动分析步行时，各环节运动受步行速度的影响极大，现就习惯的常速步行进行分析。(1)步行周期中下肢各关节的变化(见表2一l7)。髋、膝、踝关节的屈伸：行走时双下肢必须交替支撑和摆动，下肢各关节处于不断屈伸运动中。其中，髋、膝、踝关节的屈伸运动最显著。这些关节的屈伸发生时机及幅度见表2-17。重心运动：步行中身体的重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动，在矢状面及水平面上的投影各呈一正弦曲线，其幅度分别为3 CIIl和2 cm，向前运动时也有交替的加速与减速。人体重心通常位于第二骶椎前约1 cm处。为减少重心的上、下及侧向移动，使运动更平稳，降低能耗，骨盆也配合步行周期作左右旋转、倾斜及侧向移动。(2)步行周期中主要下肢肌群的活动。步速为6075 mmin舒适行走时，单位距离能耗最少，效率最高。常速步行时，肌肉做功不大，很大程度上利用重心的惯性前移及反复的失平衡和恢复平衡过程向前推进。此时下肢自然摆动周期达到最佳状态，下肢肌电活动也最少，步行周期中各段时间内将身体前移所做的功，实际上主要是由重力和惯性提供，而不是依靠肌肉收缩所产生的推动力。步行时下肢肌肉活动主要起到运动协调、控制平衡、速度和吸收震动等作用。利用多导联肌电图可观察各组肌肉的工作，分析其收缩时机及强度。正常步态中主要下肢的肌群活动见表2-18。3步态分析的方法与结果分析(1)目测分析法(定性分析法)：由检查者通过目测，观察受试者行走过程，然后根据所得印象或按照一定观察项目逐项评价，作出步态分析结论。该方法不能计量，主观成分较多，难以准确地比较，但不需器械设备，简单易行，由受过训练和有经验的检查者来进行，一般能鉴别出步态的正常与否，并作出初步的异常性质分析，因此在临床仍广泛应用。一-具体步骤：嘱受试者以习惯姿态及自然速度来回步行数次，从侧面及前后方观察其全身姿势是否自然、协调，摆动速度及步长是否均匀及左右对称，骨盆的运动、重心的转换和上下肢的摆动是否自然、对称，下肢各关节的姿势及运动幅度有无异常等。嘱受试者作快速及慢速步行，快速步行可使肌痉挛引起的异常步态表现得更为明显；慢速步行可使关节不稳、平衡失调及因疼痛而引起的异常步态更为明显。试行立停、拐弯、转身、绕过障碍物、穿过门洞、上下楼梯或坡道、缓慢踏步、单足站立、闭眼站立、坐下及站起等动作，作进一步观察。对使用拐杖、助行器及矫形器的受试者，宜在使用及不用这些辅助具的情况下分别进行步态观察，以了解使用情况及使用效果。与关节活动度、肌力、肌张力、下肢感觉及平衡协调功能检查等的结果相比较，可更明确地了解步态异常的原因和性质，并为步态矫正提供指导。(2)定量分析法：借助器械或专用设备来观察步态，得出可记录并能计量的资料。所用器械和设备可以是很简单的，如：卷尺、秒表、量角器等测量工具，以及能留下足印的相应物品；也可以是较复杂的，如肌电图、录像或高速摄影等设备；还可以采用更为复杂与先进的专门装置，如电子量角器、测力板、测力台和步态分析仪等。定量分析法所用的参数有时间距离参数、运动学参数、力学参数、步行周期参数、肌电运动参数和能量代谢参数。其中时间距离参数简易测定法应用较广，现简介如下；时间一距离测量：步态的时间测量指与步行相关的时间事件，如步频、步行速度、步行周期及站立相和迈步相以及站立相各期所占时间及发生时间等参数的测量；步态的距离测量指步长的测量。步态的时间一距离测量反映步态总体特征。测量工具包括：步行道、卷尺、秒表、墨汁或滑石粉。测量参数为步行速度、步频、步长和跨步长。检查方法及步骤如下：在被检查者足底涂上墨汁或滑石粉；从一侧足跟着地时开始用秒表计时；走完全程后于同一侧足跟着地时停止计时；计算平均步行周期时间；测量行走距离；测量左右步长；测量跨步长；计算步频；计算步行速度。步行速度有两种计算方法：步行速度(ms)=行走距离(m)所需时间(s)；步行速度(ms)=跨步长(m)步行周期(S)。结果分析：步行速度是步态分析最基本、最敏感的指标。无论出现何种病理步态，步行速度减慢为共同特征。步频反映的是步态的节奏性。正常人行走时，左右侧步长基本相等。它反映了行走时双腿交替步态的对称性。病理步态时如出现左右步长不、等，说明双侧对称性破坏。通过左右步长的比较，可以大致反映受试者步态对称程度及步态的稳定性。4常见的异常步态(1)臀大肌(髋伸肌)步态(gluteus maximus gait)：臀大肌无力者，足跟着地时常用力将胸部后仰，使重力线落在髋关节后方以维持髋关节被动伸展，站立中期时绷直膝关节，形成仰胸挺腰凸腹的臀大肌步态。(2)臀中肌步态(gluteus medius gait)：臀中肌麻痹多由脊髓灰质炎引起。一侧臀中肌麻痹时，髋关节侧方稳定性受到影响，表现为行走中患侧腿于站立相时，躯干向患侧侧弯，以避免健侧骨盆下降过多，从而维持平衡。两侧臀中肌受损时，其步态特殊，步行时上身左右交替摇摆，状如鸭子，故又称鸭步。(3)股四头肌步态(quadriceps gait)：股四头肌麻痹者，行走中患侧腿站立相伸膝的稳定性将受到影响。表现为足跟着地后，臀大肌为代偿股四头肌的功能而使髋关节伸展，膝关节被动伸直，造成膝反张。如同时有伸髋肌无力，则受试者需俯身用手按压大腿，使膝伸直。(4)帕金森步态(Parkinson gait)：是一种极为刻板的步态，表现为步行启动困难，行走时双上肢交替迈步动作消失，躯干前倾，髋膝关节轻度屈曲，踝关节于迈步相时无跖屈，拖步，步幅缩短。由于帕金森病病人常表现为屈曲姿势，致使重心前移。为了保持平衡，病人小步幅快速向前行走，不能随意骤停或转向，呈现出前冲或慌张步态。(5)减痛步态(antalgic gait)：-fly下肢出现疼痛时，常呈现出逃避疼痛的减痛步态。其特点为患侧站立相时问缩短，以尽量减少患肢负重，步幅变短。此外，病人常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同，表现也有些差异。髋关节疼痛者，患肢负重时同侧肩下降，躯干稍倾斜，患侧下肢外旋、屈曲位，尽量避免足跟击地。膝关节疼痛病人膝稍屈，以足趾着地行走。(6)偏瘫步态(hemiplegic gait)：指-fly肢体正常，而另一侧肢体因各种疾病造成瘫痪所形成的步态。其典型特征为患侧膝关节因僵硬而于迈步相时活动范围减小，患侧足下垂内翻，为了将瘫痪侧下肢向前迈步，迈步相时患侧代偿性骨盆上提，髋关节外展、外旋，使患侧下肢经外侧划一个半圆弧而将患侧下肢回旋向前迈出，故又称为划圈步态。(7)剪刀步态(scissors gait)：是痉挛型脑性瘫痪的典型步态。由于髋关节内收肌痉挛，行走时迈步相下肢向前内侧迈出，双膝内侧常互相摩擦碰撞，足尖着地，呈剪刀步或交叉步，交叉严重时步行困难。(8)痉挛性截瘫步态(spastic paraplegic gait)：脊髓损伤所致的截瘫病人，如脊髓损伤部位稍高且损害程度较重但能拄双拐行走时，双下肢可因肌张力甚高而始终保持伸直，行走时出现剪刀步，在足底着地时伴有踝阵挛，呈痉挛性瘫痪步态而使行走更加困难。如脊髓损伤部位较低且能用或不用双拐行走时，步态可呈现为臀大肌步态、垂足步态或仅有轻微异常。(9)短腿步态(short leg gait)：患肢缩短达25 cm以上者，该侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩倾斜下降，对侧迈步腿髋膝关节过度屈曲，踝关节多度背屈。如果缩短超过4 cm，则缩短侧下肢以足尖着地行走，其步态统称短腿步态。(10)小脑共济失调步态(ataxic gait)：为小脑功能障碍所致。病人行走时不能走直线，而呈曲线或呈z形前进。两上肢外展以保持身体平衡，因步行摇晃不稳定，状如醉汉，故又称酩酊步态或醉汉步态。(11)持拐步态(crutch-walking gait)：因各种原因导致单侧或双侧下肢于行走过程中不能负重者，需使用拐杖辅助行走，呈持拐步态。根据拐杖于下肢行走的位置关系，将持拐步态分为两点步、三点步、四点步、迈至步和迈过步。第四节日常生活活动能力评定日常生活活动能力(activities of daily livin9，ADL)反映了人们在家庭、社区中最基本的能力，直接影响病人的心理、整个家庭及与社会的联系，因此是康复医学中最基本的、重要的内容。ADL最早由Dearier于1945年提出的。当时是指躯体损伤后为满足日常生活活动需要的一种最基本、最具有共性的生活能力。包括进食、穿衣、大小便控制、洗澡和行走，即通常所说的衣、食、住、行和个人卫生。随着人民生活质量的提高，这种狭义的ADL概念已不够全面，逐渐被广义的ADL概念所取代。一、ADL的定义、范围及评定目的(一)定义 ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。ADL包括以下两大类：1基本ADL(basic or physical ADL，BADL or PADL)指日常生活中最基本的活动，如穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动。一般为比较粗大的、无需利用工具的活动。2工具性ADL(instrumental ADL，IADL)指为了在家庭和社区中独立生活所需的关键的、较高级的技能，如操作卫生和炊事用具，使用家庭电器、骑车或驾车、处理个人事务等。大多为需要借助工具的、较精细的活动。(二)范围ADL包括运动、自理、交流及家务活动等。1运动方面包括床上运动和转移、轮椅上运动和转移、借助或不借助辅助具的室内外行走、公共或私人交通工具的使用。2自理方面包括更衣、进食、人厕、洗漱、修饰(梳头、刮脸、化妆、修剪指甲等)。3交流方面包括打电话、阅读、书写、使用计算器、录音机和电脑，识别环境标记等。4家务劳动方面包括上街购物、备餐、洗衣、照顾孩子，使用家用器具和环境控制器(电源开关、水龙头和钥匙等)、收支预算等。(三)评定目的l确定在日常生活活动方面是否能够独立及独立的程度。2拟定合适的治疗目标，确定适当的治疗方案。3. 评价治疗效果，修正治疗方案或重新制订治疗方案。4比较治疗方案的优劣，促进训练成果的交流。5判断预后。6增强病人和治疗师的信心。二、ADL评定方法ADL的评定方法很多，常用的标准化PADL评定方法有：Barthel指数、Katz指数、修订的Kennv自理评定和PULSES等。常用的IADL评定有：功能活动问卷(the functional activi-ties questionary，FAQ)、快速残疾评定量表(rapid disability rating scale，RORS)等。(二)标准化PADL评定量表1Barthel指数评定(the Barthel index of ADL)该方法产生于20世纪50年代中期，由美国Florence Mahoney和Domthy Barthel设计并应用于临床，是国际康复医学界常用的方法。Barthel指数包括l0项内容，根据是否需要帮助及其程度分为0、5、l0、15四个功能等级，总分为100分(见表2-19)。得分越高，独立性越强，依赖性越小。若达到100分，也不意味着能完全独立生活，也许不能烹饪、料理家务和与他人接触，但不需要照顾，可以自理。Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏性也高，是临床应用最广、研究最多的一种ADL评定方法，不仅可以用来评定治疗前后的功能状况，而且可以预测治疗效果、住院时问及衙后。评分标准：20分以下：生活完全依赖他人；20一40分：生活需要很大帮助，依赖明显；40。60分：生活需要帮助；60分以上：生活基本自理；100分：正常。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。1987年修订后的改良Barthel指数评定表(modified Barthel index，MBI)更具有临床可操作性和实用性(见表2-20)。评分标准：0。20分：极严重功能缺陷；25。45分：严重功能缺陷；5070分：中度功能缺陷；7590分：轻度功能缺陷；100分：能自理。2Katz指数评定(又称ADL指数)：20世纪60年代Katz等人研究发现，ADL能力的下降或丧失通常是按照一定的顺序发生，这个顺序正好与儿童的个体功能发育顺序相反，复杂的功能最先受到影响。Katz评定方法将ADL由难到易分为六项：洗澡、穿衣、上厕所、转移、大小便控制和进食，并将功能状况分为A、B、c、D、E、F、G七个等级，A级完全自理，G级完全依赖。Katz指数分级评定见表2-21。评定标准：按表中标准对6项内容进行评定(在相应栏目之下方框内打)，统计出无需帮助(即能独立完成)的项目数，然后按下述标准评级。A级：全部项目均能独立完成。B级：只有一项依赖。c级：只有洗澡和其余五项之一依赖。D级：洗澡、穿着和其余四项之一依赖。E级；洗澡、穿着、上厕所和其余三项之一依赖。F级：洗澡、穿着、上厕所、转移和其余二项之一依赖。G级：所有项目均依赖。3PULSES评定：该法产生于l957年，由Moskowitz和Mclann参考美国和加拿大征兵体检方法修订而成，是一种总体的功能评定方法。有六项内容：身体状况(physical COIl-dition，P)；上肢功能(upper extremity，U)；下肢功能(10wer extremity，L)；感觉功能(sensory component，S)；排泄功能(excretory，E)；精神和情感状况(psychosocial，S)，简一称PULSES。每一项又分四个功能等级：1级为正常，无功能障碍；2级为轻度功能障碍；3级为中度功能障碍；4级为重度功能障碍。总分为6分(即六项均为l级)者功能最佳，24分(即六项均为4级)者功能最差。此表主要用于评定慢性疾病、老年人和住院病人的ADL能力(表2-22)。评分标准：按表中各项评出分数后相加，得出总分。6分为功能最佳；12分表示独、立自理生活严重受限；16分表示有严重残疾。4修订的Kenny自理评定：由Schoenin9和Kenny护理研究所人员提出，后经过修订。Kenny自理评定是经过标准化的躯体功能评定方法(表2-23)。该法将ADL分为床上活动、体位转移、穿衣、个人卫生、进食六个方面，每个方面有分为若干项，共l7项。每个方面内容分为5个功能级，记分标准04分，六项总分为024分，0分表示完全依赖，24分表示完全独立。评分标准：0分：各项均不能独立完成。1分：只有l项能独立完成，或在监督、帮助下完成i。2项，其他各项均不能独立完成。2分：能独立完成2项，或在监督、帮助下完成3项，其它各项均不能独立完成。3分：只有l2项需要监督或帮助。4分：各项均能独立完成。(二)IADL评定量表1功能活动问卷(functional activities questionnaire，FAQ)：原用于研究社区老年人独立性和轻症老年人眭痴呆，后经修订，内容见表2-24。FAQ评定分值越高表明障碍程度越重，正常标准为小于5分，大于或等于5分为异常。FAQ是目前IADL量表中效度最高的，而且项目较全面，建议首先使用。2快速残疾评定量表(RDRs)：由Linn于1967年提出，后经过修订。此表用于住院和在社区中生活的病人，对老年病人尤为合适。RDRS项目包括以下三大项内容：(1)日常生活需要帮助程度：包括进食、行走、活动、洗澡、穿衣、用厕、整洁修饰、适应性项目(财产处理、用电话等)。(2)残疾程度：包括言语交流、听力、视力、饮食不正常、大小便失禁、白天卧床、用药。(3)特殊问题程度：包括精神错乱、不合作(对医疗持敌视态度)、抑郁。RDRS共有细项目l8项，每项最高3分，最高分值为54分。分值越高表示残疾程度越重，完全正常为0分。三、ADL评定的注意事项1评定前应与病人交谈，讲明评定的目的，以取得病人的理解与合作。2评定前应了解病人的基本情况，如肌力、肌张力、关节活动范围、平衡性、协调性、感觉等，以确定其残存的功能和缺陷，以及是否需要专门的设备。3给予的指令应详细、具体，不要让病人无所适从。除非评定表中有说明，否则使用支具或采取替代的方法，均认为是独立完成活动，但应注明。4如不能顺利完成某一项活动，可给予一定的帮助，然后继续评定下一个项目。评定期间不要让病人失败，也不要提供太多的帮助。如果某项活动显然是挣扎着完成，则可暂停，或换下一项活动。5评定可分期进行。但应首选ADL评定表中较简单和安全的项目进行，然后是较困难和复杂的项目。6评定可在实际生活环境中进行，也可在ADL专项评定中进行。不便和不易完成的动作，可通过询问病人或家属的方式取得结果。第五节独立生活能力评定功能独立性评定(functional independence measure，FIM)是1983年美国物理医学与康复学会和美国康复医学会提出的医学康复统一数据系统中的重要内容，它不仅评定了躯体功能，而且还评定了言语、认知和社会功能，适用于所有残疾者。因此是一种更为客观全面地反映日常生活包括社交能力的指标，也是目前国际上普遍采用的功能评估量表。一、FIM的内容FIM包括六个方面的内容，l8项，即自我照料、括约肌控制、转移、行走、交流和社会认知六项内容，其中躯体功能l3项，言语功能2项，社会功能l项，认知功能2项，共18项。采用7分制，总积分最高为126分，最低为l8分(表2-25)。得分的高低是根据病人的独立程度、他人帮助及其程度、辅助设备的需求程度为依据。这些项目虽然简单，却涵盖了人类活动的一些重要方面，成为判断是否具备独立生活能力的重要指标。续表2-251 评 分项 目卜-厂-一1 入 院 l 出 院V运动类 l 14理解 I l15表达 l J-一-L-一社会认知 I l16社会交往 I 17解决问题 I I18记忆 I l认知类评分(V)合计总计2FIM的分级根据FIM的评定情况，可作以下分级。126分：完全独立。 、108125分：基本上独立。90。107分：极轻微依赖或有条件的独立。72。89分：轻度依赖。71分：中度依赖。3653分：重度依赖。19。35分：极重度依赖。18分：完全依赖。前2级可列为独立，最后3级可列为完全依赖，中间3级可列为有条件的依赖。(二)评定方法和意义lFIM评定的具体方法(1)自我料理：进食：在食物已准备好的条件下，使用合适的器具将食物送进嘴里、咀嚼并咽下。梳洗修饰：包括刷牙、梳理头发、洗头、洗手、洗脸、刮胡须或化妆。该项目至少应包括4。5个活动，每个动作占20。沐浴：包括洗澡的全过程，洗颈部以下部位(背部以下除外)并擦干。盆浴、淋浴或擦浴均可。穿上衣：包括穿脱上衣和穿脱支具，由一个到几个活动组成。根据是否能穿一件或几件衣服(胸罩、短衫、运动衫)进行评定。穿下衣：包括穿脱下衣及穿脱支具，由一个到几个活动组成。根据是否能穿一件或几件衣服(内裤、鞋袜)进行评定。排便处理：包括会阴清洁卫生和排便前后的衣服整理。如果大、小便时需要帮助的水平有不同，则应记录最低分(导尿管和便盆的处理，不属于此项范围)。(2)括约肌控制：包括膀胱控制和直肠控制。评分应从需要帮助的程度和发生尿(或大便)失禁的频率两个方面考虑。膀胱控制：根据能否独立排尿，是否需要借助导尿管或药物解决排尿及需要帮助的程度来评定。无尿失禁：6-7分；尿失禁每月少于1次：5分；尿失禁每周少于1次：4分；经常尿失禁但每天少于l次：3分；每天一次以上尿失禁：1。2分。直肠控制：包括能否完全随意地控制排便和顺利使用控制排便的器具或药物。评分原则基本同膀胱控制。(3)转移能力：床一椅一轮椅间转移：能行走者，需包括能否独立坐下和站立的全过程；用轮椅者包括能否独立完成床一椅转移、锁住车闸、抬起脚蹬板、移去和是否需要使用适合的辅助具或辅助设施。转移至厕所及浴室(淋浴)：对行走者能否独立往返卫生问、自己坐厕、进浴，无需任何帮助。用轮椅者，能否独立往返卫生间，并能自己控制从轮椅至坐厕、进浴的转移。(4)运动能力：步行或轮椅：根据活动方式进行评定。对行走者观察其能否独立行走50 m距离，需要帮助的程度，是否借助拐杖、支具、步行器等辅助装置