结直肠肛管解剖凌光烈ppt课件.ppt

结直肠肛管解剖 1 结肠的解剖结构 2 概述 结肠为盲肠与直肠之间的肠段 呈现为 M 行围绕空回肠周围 分为 升结肠横结肠降结肠乙状结肠 3 升结肠 长约15cm起始于盲肠 沿腹腔右侧上行 至肝右叶下方 结肠右曲 后移行为横结肠 4 升结肠为腹膜间位器官 后面借疏松结缔组织与腹膜后壁相粘 三面被腹膜覆盖 位置比较固定 无系膜 5 结肠右曲 结肠肝曲 前方 肝右叶胆囊后方 右肾内侧 十二指肠右肾周围脓肿及肝脓肿可破入结肠 6 结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部 在行右半结肠切除术 特别是在粘连的情况下 切勿损伤十二指肠 7 横结肠 长约50cm起自结肠右曲 向下弧状弯曲左行 在左季肋区结肠左曲 结肠脾曲 处下行为降结肠 8 外侧 膈结肠韧带内侧 左肾后方 胰尾前方 胃大弯 肋弓 结肠左曲 结肠脾曲 结肠左曲较结肠右曲高 相当于10 11肋 并且更靠近后壁 前方有胃大弯及肋弓 肿瘤不容易扪及 9 结肠脾曲位置较高 在结肠切除时须注意对胰 脾的保护 在脾破裂大出血及巨脾切除时 随时防止结肠脾曲的损伤 10 降结肠 长约25 30cm 为腹膜间位器官 后面借疏松结缔组织与腹后壁相粘 无系膜 比升结肠位置更深 11 升结肠 降结肠均由腹膜固定在腹后壁上 当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时 应注意走行在结肠内侧的精索内动 静脉或卵巢动 静脉 以及左或右输尿管 12 升结肠 降结肠的后面均在腹膜之外 在腹膜后有血肿存在时 须游离结肠 探查其腹膜外部分 以免遗漏 13 乙状结肠 长约40cm 起自降结肠 沿左髂窝转入盆腔内 全长呈 乙 字行 至第3骶椎平面转为直肠 14 前方 空肠后方 左髂腰肌左髂外血管睾丸 卵巢左输尿管 15 腹膜内位器官 系膜较长 活动度大 偶因系膜过长至肠扭转 16 动脉 肠系膜上动脉 回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉肠系膜下动脉左结肠动脉乙状结肠动脉 17 吻合 吻合 肠系膜上动脉 18 右结肠动脉缺如 中结肠动脉缺如 19 胰腺手术或胃手术时结扎大血管 或切开结肠系膜时注意不要伤及结肠中动脉 20 胃肠吻合时 应于中结肠动脉左侧切开横结肠系膜 以免损伤动脉 21 10 的人有副结肠中动脉 如该动脉较粗 结肠中动脉损伤及结扎后横结肠也不致坏死 22 中结肠动脉的变异 胃切除 切开横结肠系膜前 注意有无副结肠中动脉 中结肠动脉和右结肠动脉共干 若误损伤共干部 可引起部分肠管缺血坏死 以中结肠动 静脉为血管蒂的结肠血管重建 慎重选择结肠动脉的结扎部位 23 肠系膜下动脉 24 边缘动脉 肠系膜上下动脉分出个结肠支 在结肠边缘形成动脉弓 称为边缘动脉 后在结肠内缘互相吻合 边缘动脉 直动脉 长支 进入肠脂垂短支 25 长短支在入肠壁之前很少吻合支 手术分离及切除肠脂垂时 不可过度牵拉 以免损伤长支影响肠壁血供 根据肠壁血管分布的特点 如需切开肠管时 应在系膜对侧缘进行 以免损伤终末动脉 26 静脉 静脉多与动脉伴行 27 淋巴 右半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜上淋巴结 左半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜下淋巴结 肠系膜上下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干 28 结肠手术的解剖学注意事项 29 右半结肠切除术 1 右结肠动脉的变异较多 可来自中结肠动脉 回结肠动脉或者无右结肠动脉 由中结肠动脉或者回结肠动脉代替供血 术中要在充分显露回结肠动脉 右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后 视血运情况决定血管结扎平面 30 右半结肠切除术 2 在分离右半结肠时 要在十二指肠前间隙自上而下的分离 可以保存后腹膜壁层的完整 避免在解剖过程中由于十二指肠第三段及输尿管贴附在右半结肠系膜深面而造成误伤的危险 31 右半结肠切除术 3 注意临近的解剖关系 1 切断横结肠系膜时 勿钳夹右侧输尿管 勿损伤精索静脉或卵巢静脉 2 分离肝曲时 勿损伤十二指肠降部 横部及右肾下极 32 右半结肠切除术 4 分离肠系膜时 注意保留肠管断端附近肠系膜的血管 以免影响吻合口的血液供应 吻合时 肠的切缘不可翻入过多 以免引起吻合口狭窄 一般翻入0 3cm较为合适 33 右半结肠切除术 5 因回结肠动脉被结扎切断 回肠末端的血液被阻断 在行右半结肠切除术时 回肠末端的切除长度不应小于15 20cm 以免造成肠坏死及吻合口瘘 6 回 横结肠端端或端侧吻合时 使横结肠系膜切缘与回肠系膜切缘按自然位置靠拢 以免引起回肠扭转 34 左半结肠切除术 1 游离脾曲及降结肠时 注意保护并勿损伤脾 肾 输尿管及精索 卵巢 动 静脉 2 切断脾结肠韧带时 避免损伤脾及胰尾 如已经撕裂脾脏 可用缝合方法止血 尽量保留脾脏 35 左半结肠切除术 3 吻合时要确保吻合口无张力及有充分的血液供应 如吻合口有张力 应进一步游离横结肠 使之松动 对吻合口血液供应有怀疑时 应再切除一段肠管 然后再吻合 36 加横结肠切除时 术中剥离应注意胰腺 十二指肠 胆道等各毗邻脏器 避免造成损伤 37 回盲部旷置术 1 回肠管径较小 吻合后可能发生狭窄时 须切开系膜对侧的肠壁 以增大吻合口径 2 回肠远端封闭后 应将其转向下方 缝合固定于肠系膜上 以防发生肠套叠 38 直肠 肛管的解剖结构 39 直肠 直肠长12 15cm在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2 3cm稍下处穿过盆膈终于肛门 40 矢状面两个弯曲冠状面三个侧曲3条直肠横襞霍斯特 Houston 瓣缺少结肠带 结肠袋 肠脂垂及完整肠系膜 41 毗邻 直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹 42 前方男性 膀胱输尿管尿道女性 子宫附件阴道后壁 43 直肠筋膜 直肠固有筋膜直肠侧韧带骶前筋膜直肠骶骨筋膜 44 直肠固有筋膜 45 直肠侧韧带 25 有直肠中动脉的细小分支通过直肠松动术扯裂侧韧带伴有25 的出血危险性理论上 蒂结扎术要保留侧面直肠系膜组织 癌手术后这样做可能会限制侧面或直肠系膜边缘的充分性和完整性 46 手术分离至此易于引起骶前静脉损伤直肠肿瘤切除术中出血发生率为4 6 7 0 骶前筋膜沃德 Waldeyer 筋膜 47 肛管 定义外科学肛管 指肛缘到肛管直肠环平面的部分 成人平均长4cm 解剖学肛管 指齿状线至肛缘的部分 成人平均长2 5cm 48 肛管 平时管腔紧闭成前后纵裂 当粪便通过时 被扩张成管状 管径可达3 4cm向下向后与直肠成90 至100 的角度称直肠角 或肛直角 49 肛柱肛管内面6 10条纵行的粘膜皱襞肛瓣各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞 6 12个肛窦肛柱与肛瓣围成的小隐窝 窦口向上 深约3 5mm 底部有肛腺的开口 50 肛乳头 是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起 乳头多为1 4个 数目 形态和大小因人而异 存在着个体差异 51 肛乳头 出现率为13 47 多数人没有肛乳头 若肛管处有感染 损伤及长期慢性刺激 譬如肛裂 肛乳头可增生变大 脱出肛门外 形成肛乳头炎或肛乳头肥大 有的可呈乳头瘤状 该乳头瘤为纤维性息肉 52 肛垫 肛管上皮下由粘膜下肌 扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板 其特性与海绵体或勃起组织相似 故有人称此部粘膜为 直肠海绵体 或 肛门血管衬垫 简称肛垫 肛垫以 Y 形裂沟分为右前 右后和左外3块 53 肛垫 正常情况下 肛门关闭时 它像环状气垫一样 可协助括约肌密闭肛管内腔 有维持肛门自制的作用 如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便 则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔 原发性内痔的好发部位多呈右前 右后及左外位 是与三分叶状肛垫的位置是一致的 3 7 11点 54 痔 混合痔 外痔 内痔 3点 7点 11点 55 肛门缘括约肌间沟 肛白线 Hiltonline 齿线肛管直肠线 外科学肛管的4个界限 56 肛门缘 肛门口 消化道最低的界限 57 括约肌间沟 肛白线 Hiltonline 在肛门缘与齿线之间 距肛缘约1cm 正对内 外括约肌连接处 如将食指伸入肛管 可摸到肛门内 外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟 即括约肌间沟 58 齿线 在肛白线上方皮肤粘膜交界处 距肛缘约2 5cm有一环锯齿状的线叫齿线齿线和肛白线之间表面光滑 光泽发亮 叫肛门梳 栉膜带 59 栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮 是肛管的正常结构 栉膜区是肛管的最狭窄地带 先天或后天造成的肛管狭窄症 肛管纤维样变 肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区 60 栉膜带是60年前麦氏 Miles 作为肛裂的病因学说而提出来的 他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激 致使栉膜区上皮之下结缔组织增生 形成一条环形纤维组织带 束缚着肛门括约肌 使之失去弹性 在外力作用下可形成肛裂 麦氏 Miles 称此纤维组织带为 栉膜带 目前 实验证明 栉膜带实际上是不存在的 是对痉挛的内括约肌下缘的误解 新近国外出版的教科书上 栉膜带 这个名词已不复出现 61 肛管直肠线 在齿线上方约1 5cm 肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环 上缘即是肛管直肠线的位置 62 肛管直肠肌肉 63 肛门内括约肌 为不随意肌 受植物神经支配平时处于不自主的持续收缩状态 从而关闭肛门避免粪便泄漏主动闭合肛门时 有补充随意肌功能的作用肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛 产生排便困难和剧痛 切断内括约肌可解除痉挛 切断后不会引起排便失禁 64 联合性纵行肌 构成 直肠纵肌的延长肛提肌悬韧带外括约肌顶环的延长 65 向内侧穿过内括约肌层 分布在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜 也称做萃缇 Treiti 韧带分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维 联合纵肌 66 在内外括约肌之间纵行向下 分布在外括肌的皮下部和浅部 形成结缔组织性纤维隔膜 将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间隙穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相固定 也叫做肛门皱皮肌 纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢 联合纵肌 67 固定痔血管丛和肌肉 肛管和皮肤 协助括约功能 沙瑞夫 Sharif 认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口 联合纵肌的功能 68 哈斯 Haas 和福克斯 Fox 认为由其形成的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏 并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生 抑制脓毒症扩散 隔离血栓性外痔 联合纵肌的功能 69 肛门外括约肌 包括三部分 深部 有控制排便的作用浅部 协助排便 无明显控制排便功能皮下部 无控制排便功能都是随意肌 受第1 4骶神经的肛门神经及会阴神经支配 70 遇到危及排便节制的情况 诸如腹内压力增加和直肠扩张 肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏 由于肌肉疲劳 肛门外括约肌的最大有意收缩只能维持30 60s 之后 自动排便节制机制由静止向紧张形成 由肛门内括约肌保持 反射性肛门外括约肌收缩增强 71 肛提肌 髂尾肌耻尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌 女性为耻骨阴道肌 72 耻尾肌 髂尾肌 耻骨直肠肌 前列腺提肌 73 肛管直肠环 由耻骨直肠肌 内括约肌与外括约肌的深部和浅部 直肠纵肌的一部分联合构成主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部直径约2 3cm 74 肛管直肠环 有括约肛门 维持肛门功能的作用在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨 如在后正中将其切断 断端不能缩回 两端不能分离 因而不致造成肛门失禁 在其他部位完全切断 必将引起肛门失禁 75 沙夫科 Shafik 三肌襻 学说 顶环 外括约肌深部和耻骨直肠肌中间环 外括约肌浅部底环 外括约肌皮下部当外括约肌收缩时 顶环及底环同时牵拉肛管后壁 中间环向后牵拉肛管前壁 使肛管紧闭 在排便时三肌环反复收缩 使粪便顺利排出体外 76 伽氏 Garavoglia 提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种 来自耻骨尾骨肌的侧面压迫来自深层肛门外括约肌的环形闭合来自耻骨直肠肌的角度形成 77 肛周和直肠周围间隙 肛提肌上间隙 肛提肌下间隙 骨盆直肠周围间隙 直肠后间隙 直肠粘膜下间隙 坐骨肛管周围间隙 肛管后间隙 肛门皮下间隙 78 79 80 中央间隙 中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙由沙菲克 Shafik 于1979年首次提出 81 中央间隙 间隙内有联合纵肌的中央腱 中央间隙借中央腱的纤维直接或间接地与其它间隙交通 向外通坐骨直肠间隙 向内通粘膜下间隙 向下通皮下间隙 向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通 故中央间隙是各肛周间隙的总汇 82 动脉供应 直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉骶正中动脉 83 痔区的动脉主要来自直肠下动脉 70 和肛门动脉 42 痔区的血供单独由直肠下动脉负担 约占人群的10 直肠上动脉一般不参加 或仅有少数终支 平均5支 可达痔区 84 直肠上动脉分支变异很大 并不像麦氏 Miles 1919 描述的直肠上动脉3终支与3个肛垫的位置相对应 汤姆森 Thomson 解剖50例 无一例与麦氏 Miles 描述相一致 如格雷 Gray 1989 帕娜德 Parnud 1976 等权威性解剖学论著对麦氏 Miles 说法也不予支持 所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系 应走出以前认识的误区 85 肛门动脉 克劳斯特 Klosterhalfen 等人通过尸体血管造影 发现正常人两侧肛门动脉的分支 在肛后连合处吻合较好者仅有15 而85 的人无吻合 该处小血管密度低于前连合和两侧 形成乏血管区 肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内 有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管 加重肛后连合的缺血现象 86 肛门动脉 朗得 Lund 用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布 发现齿线上下各1cm的间距中 后方的小动脉数明显低于其它区 上述解剖学的发现 已经被生理检测和临床试验所证明 斯兆敦 Schouten 用激光多普勒血流测定仪 检测31例健康成人的肛管皮肤血流 证实肛后连合区血流灌注压明显低于肛管其它部位 87 静脉回流 直肠上 中静脉直肠下静脉 直肠下静脉 阴部内静脉 髂内静脉 直肠上静脉丛直肠上 下静脉是门静脉系统与体静脉系统之间的侧支循环 故门脉高压症的病人进行痔手术会造成上消化道大出血的恶果 88 89 痔不是静脉曲张的解剖学证实 痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张 静脉壁的组织学是正常的 属生理现象波氏 Bernstein 在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张 90 痔不是静脉曲张的解剖学证实 痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉 体循环 直接分布 而不是直肠上动静脉 门静脉系 影像学证实 痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛 体循环 而不流向门静脉系 91 痔不是静脉曲张的解剖学证实 汤姆森 Thomson 将钡剂注入双侧直肠上静脉 令其末端扩张 发现这些扩张静脉 不是痔的3分叶排列模式 证实直肠上静脉和痔无直接联系 痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所 它可经十二指肠 小肠 结肠 胃 腹壁等处静脉回流 如果门静脉高压 可以引起上述器官的静脉曲张 当然也可发生直肠静脉曲张 较罕见 但不是痔 92 痔不是静脉曲张的解剖学证实 除上述解剖学资料外 在临床上也证实门静脉高压患者 痔的发病率并不高 布朗得 Brondel 发现常与痔伴发的疾病中 未见有血管性疾病如精索静脉曲张 高血压或肝病等 93 淋巴回流 齿状线以上向上 肠系膜下血管根部淋巴结向两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结向下 坐骨直肠间隙 髂内淋巴结齿状线以下向外 腹股沟淋巴结 髂外淋巴结坐骨直肠间隙 髂内淋巴结 94 古德绍 Goodsall 法则 以肛门口为中心划条横线肛瘘口位于横线的背侧 肛管中央线的背侧一定有内口 且瘘管为曲线瘘口在横线腹侧 瘘管为直线这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关 95 躯体N阴部N S2 S4 直肠下N 齿状线以下 会阴神经 会阴部 植物神经交感神经 脊髓腰段 副交感神经 S2 S4 组成下腹下神经丛 分布于盆腔脏器和生殖器官 神经支配 96 97 齿状线上 下结构的区别 98 直肠全系膜切除术 TME 是1982年黑德 Heald 等提出来的 经过近二十年的临床实践证明 TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式 腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖 返折以下的直肠没有腹膜 而由盆筋膜所覆盖 盆筋膜分脏层和壁层 盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下 其浅叶包绕盆腔的内脏 如膀胱 子宫 直肠等而形成的 被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜 其内富含淋巴 血管组织 直肠原发肿瘤首先侵犯 转移至此 99 盆筋膜壁层与脏层相对应 是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的 在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带 即直肠骶骨筋膜 或韧带 两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填 盆腔内的生殖管道 髂内血管 盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖 在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管 在TME中具有重要的意义 如腹下神经 盆腔自主神经丛和直肠中动脉 100 盆腔神经盆腔神经由上腹下神经丛 下腹神经和下腹下神经丛 盆丛 组成 位于脏层和壁层筋膜之间的疏松结缔组织中 包绕直肠及其系膜 在直肠癌手术中很容易损伤 101 上腹下神经丛 当游离肠系膜下动脉时 应特别注意保护此神经丛 大块钳夹肠系膜下动脉可伤及此神经丛 导致射精功能障碍 此神经丛在骶骨岬前方发出两侧下腹神经 下腹神经 将直肠拉向前方解剖直肠后间隙时 易损伤此神经 特别是在骨盆缘 骶骨岬水平 因为此处脏壁层筋膜间隙很窄 神经似乎黏附于脏层筋膜表面走行 此神经损伤导致男性射精功能障碍 102 盆内脏神经 因为此神经埋于壁层筋膜深面 紧靠脏层筋膜表面 解剖看不到 下腹下神经 盆丛 自盆丛发出支配海绵体的勃起神经 紧靠德诺维 Denonvilliers 筋膜的前外侧表面走行 在解剖直肠中下部前外侧时应特别注意 损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿 103 直肠 肛管手术的解剖学注意事项 104 直肠癌的手术 一 经腹会阴直肠癌切除术麦氏 Miles 手术1 因手术是在狭窄的骨盆腔内操作 而且直肠癌患者静脉受侵者较多 为防止医源性癌细胞脉管内扩散 应尽早结扎直肠上动 静脉及伴行的淋巴管 在乙状结肠下段将肠管结扎 以免切除前形成吻合口种植性复发 105 直肠癌的手术 一 经腹会阴直肠癌切除术麦氏 Miles 手术2 术中须充分暴露 不可盲目钳夹 防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血 如骶前静脉丛出血 必要时可结扎单侧或双侧髂内动脉 如前列腺被膜剥裂出血 止血困难者 可从会阴部塞入纱布团压迫止血 106 直肠癌的手术 一 经腹会阴直肠癌切除术麦氏 Miles 手术3 术中切勿损伤输尿管及膀胱 可用胶皮条向外侧提牵输尿管 钳夹或切断肠系膜血管前 游离直肠两侧时 须推开并保护输尿管 107 直肠癌的手术 一 经腹会阴直肠癌切除术麦氏 Miles 手术4 直肠癌若位于前壁 浸透肠壁活动性不良时 行会阴部手术切断直肠尿道肌 须防止损伤尿道膜部 108 直肠癌的手术 二 保留肛门的直肠癌切除术1 防止出血 输尿管损伤同经腹会阴直肠癌切除术麦氏 Miles 手术 2 肛提肌上剩余直肠的长度是决定手术方式的关键 5cm 首选迪诺 Dixon 前切除术或器械吻合 2 5cm 迪诺 Dixon 前切除术或各种拉出手术 或器械吻合 109 直肠癌的手术 二 保留肛门的直肠癌切除术3 术中须将结肠脾曲充分游离开 保证降结肠与直肠吻合口无张力 110 肛门直肠周围脓肿切开引流术 1 肛提肌下方脓肿切开引流时 如原发病灶位于肛门外括约肌前组以下 可同时切开肛门外括约肌皮下组以防形成肛瘘 不应切断肛门外括约肌深组 以免造成肛门失禁 2 肛提肌下方脓肿引流时 如与对面坐骨直肠间隙交通 应在对侧补加切开引流 111 肛瘘手术 1 瘘管在肛门外括约肌浅组以下 将肛门外括约肌皮下部切断 不会引起肛门失禁 2 瘘管在肛门外括约肌深 浅组之间 须与肌纤维垂直方向切断括约肌浅组 不会引起肛门失禁 3 瘘管在肛门外括约肌深组以上 切开必然会破坏肛直肠环 引起失禁 112 肛瘘手术 4 瘘管内口在肛直肠环下1 3出 将瘘管切开或切除 不会引起肛门失禁 5 瘘管内口在肛直肠环上2 3或以上 须采用挂线疗法或切开 切除 加挂线疗法 以免引起失禁 1