第二十六单元 上消化道大量出血.doc

临床执业医师考试辅导内科学 第二十六单元上消化道大量出血二十六、上消化道大量出血（1） 病因（2） 临床表现（3） 诊断（4） 治疗上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。真题11.上消化道出血范围是A.贲门以上出血B.幽门以上出血C.Treitz韧带以上出血D.空回肠交界处以上出血E.回盲部以上出血答案：C【答疑编号：21260101】协和习题.消化性大出血是指几小时内出血量多于：（答案：C）A.500mlB.750mlC.1000mlD.1250mlE.1500ml【答疑编号】【答疑编号：21260102针对该题提问】一、病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。协和习题.上消化道出血最常见的病因是: （答案：A）A.消化性溃疡B.胆道疾病C.急性糜烂性胃炎D.贲门粘膜撕裂症E.肝硬化食管静脉曲张破裂【答疑编号：21260103】协和习题.消化性溃疡最常见的并发症是：（答案：A）A.出血B.穿孔C.电解质紊乱D.癌变E.幽门梗阻【答疑编号：21260104】协和习题.男性，38岁，半月来上腹部不适疼痛，反酸，2小时前上腹部疼加重，继而呕血约150ml，呕血后疼痛稍缓解，最可能的疾病是（答案：D）A.胰腺炎并出血B.慢性胃炎C.胆囊炎D.消化性溃疡E.胃癌【答疑编号：21260105】协和习题.男性，25岁，晚睡前突然头昏、出冷汗，继呕血100ml，2小时后排黑便1次，约300ml，立即去医院就诊，此上消化道出血最可能是（答案：C）A.急性胃炎B.慢性胃炎C.消化性溃疡D.胃癌E.应激性溃疡【答疑编号：21260106】真题1.以下哪项不支持食管静脉曲张破裂出血A.有肝炎史10余年B.上腹痛伴呕吐咖啡样物C.蜘蛛痣D.脾大E.移动性浊音阳性答案：B【答疑编号：21260107】（25题共用备选答案）A.食管静脉曲张破裂出血B.急性胃炎出血C.反流性食管炎出血D.食管贲门粘膜撕裂综合征E.消化性溃疡出血引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是真题1.男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，一周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日24次。答案：E试题点评：右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸为十二指肠溃疡的临床特点，黑便提示上消化道出血。【答疑编号：21260108】真题2.女性，64岁，进硬食后，突然呕血约8001000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次/分，BP13/6.5kPa（90/50mmHg），既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。答案：A试题点评：有慢性肝病史，由进食硬物引发，应考虑食管静脉曲张破裂出血。【答疑编号：21260109】真题3.女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，一周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便两次。答案：B试题点评：有服用非甾体抗炎药病史，可能为急性胃炎出血。【答疑编号：21260110】真题4.男性，52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近两天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。答案：C试题点评：反酸、烧心、胸骨后烧灼感为胃食道返流型疾病的特点，既往有食道裂孔疝更支持此病的可能。【答疑编号：21260111】 二、临床表现（一）主要症状及病生理改变：上消化道大出血的症状一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度，呕血与黑便是上消化道的特征性表现。呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内停留时间的久暂而不同。出血量多且在胃内停留时间短（或食管出血直接呕出时），则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白（hematin），呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时可形成黑便（melena）。成人消化道出血大于5ml，可出现大便潜血阳性。出血达50ml-70ml可发生黑便。上消化道短时间内出血达250ml300ml，可以引起呕血。出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。出血量达400ml1000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢凉、心慌、脉搏快等表现。若出血量达全身血量的30%50%（1500ml2500m1）即可出现急性周围循环衰竭，呈现脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促、四肢湿冷等休克状态。真题.2000-3-52.上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于 （答案：A ）A.出血的速度和量 B.出血部位的高低 C.病变的性质 D.凝血机制 E.胃肠蠕动情况【答疑编号：21260112】（二）发热：多数病人在消化道出血后出现低热，一般不超过38.5，可持续35天。（三）氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时可达高峰，34天后才降至正常。当BUN8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提示出血量可能已在1000ml以上。（四）血象：上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与血细胞比容均无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。一般需经34小时才出现贫血和血细胞比容下降，其程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。患者有正细胞正色素性贫血。出血24小时内网织细胞即见增高，至出血后47天可高达5%l5%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织细胞可持续升高。上消化道大量出血后25小时，白细胞计数可升达(1020)x109/L，血止后23天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲线破裂出血的病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 三、诊断 （一）上消化道大量出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。以下2点值得注意。1.上消化道大量出血的早期识别 少部分患者因出血速度快，可在呕血及黑粪前即出现急性周围循环衰竭的征象，应与内出血及其他原因引起的休克鉴别。及时进行直肠指检，可较早发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。2.排除消化道以外的出血因素 如排除来自呼吸道出血。（二）出血量的估计 出血量的估计最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现。应对患者的血压和心率作动态观察，结合患者接受的输血量对血压和心率恢复与稳定的效果加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度在l520mmHg及以上）、心率加快（上升幅度大于l0次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极性抢救。应该指出，呕血与黑粪的频度与量，对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，从患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。协和习题.消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是：（答案：C）A.定有呕血B.定有黑便C.呕血常为咖啡色D出血后疼痛减轻E.出血后可有发热及氮质血症【答疑编号：21260113】真题6.女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是A.中心静脉压B.肘静脉压C.血压D.心率E.尿量答案：A【答疑编号：21260114】试题点评：中心静脉压能较好地反映血容量的情况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。（三）活动性出血的判断 有以下迹象的病人，应视为有继续出血或再出血：反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或好转后又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动（下降）；红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。协和习题.男性，41岁，1周来反复呕血3次，每日黑便3-5次，下列哪项能判断上消化道出血已基本停止（答案：C）A.血压、脉搏输血后恢复正常又恶化B.红细胞计数、血红蛋白继续下降C.由鲜红色血便变成黑色便D.血尿素氮持续升高E.中心静脉压不稳定【答疑编号：21260115】（四）出血的病因诊断 过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查，如胃镜检查、上部胃肠气钡双重对比造影检查、选择性血管造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验等。真题7.明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是A.三腔管压迫试验B.B型超声检查C.纤维内窥镜检查D.选择性腹腔动脉造影检查E.X线钡餐造影检查答案：C【答疑编号：21260116】协和习题.确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是：（答案：D）A.胃液分析B.钡餐透视C.便隐血试验D.急诊胃镜检查E.询问病史【答疑编号：21260117】 四、治疗（一）一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化：观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。（二）积极补充血容量立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。下列情况为紧急输血指征：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。协和习题.男性，28岁，2天来排柏油样便8次，今晨昏倒送医院。以往无上腹痛及肝病史，近期无服药史。查体：BP8.0/5.3Pa，脉搏130次/分。首选治疗措施是（答案：B）A.口服抑酸剂B.补充血容量C.冰盐水洗胃D.口服去甲肾上腺素E.内镜下止血【答疑编号：21260118】（三）止血措施1.食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，介绍如下：（1）药物止血：血管加压素（vasopressin）为常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0. 4U/min。但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟l次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。生长抑素（somatostatin）近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血。其作用机制尚未完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素，用法为首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽半衰期较长，常用量为首剂l00mg静脉缓注，继以2550ug/h持续静脉滴注。（2）气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊压迫食管曲张静脉：用气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多（如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等），由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。（3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。一般经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等，注意操作及术后处理可使这些并发症大为减少。（4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时惟有进行外科手术。有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于准备作肝移植的患者。2.非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施（1）抑制胃酸分泌药：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH在理论上有止血作用，但实际临床效果至今尚无定论。临床上，对消化性溃疡和急性胃粘膜损害所引起的出血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在保持胃内持续高pH优于前者。急性出血期静脉途径给药，如西咪替