临床医生关注强直性脊柱炎.doc

强直性脊柱炎实验室检查江苏大学附属医院 风湿科李 晶 1、常规检查 血中炎性指标如C反应蛋白及血沉在活性期增加，类风湿因子阴性。血中免疫球蛋白可能增加，尤其是IgA。血清碱性磷酸酶可轻度或中度增高，且往往提示病变较广泛，或有骨骼侵蚀，但并不足以说明病变处于活动期。 2、HLA-B27抗原检测 HLA是人白细胞抗原的英文缩写，即human leuckcyte antigen，HLA。HLA抗原系统具有高度多型性，并受HLA基因的编码与调控，其分类也十分复杂。其中HLA-B27抗原与强直性脊柱炎的发病具有显著相关性，反之也可以说强直性脊柱炎是与HLA相关性最强的疾病。对于诊断不明确的患者，HLA-B27阳性可作为参考。据统计，9095%的强直性脊柱炎患者具有HLA-B27抗原，正常人群只有5%左右的阳性率。对于一个随机人群，当HLA-B27阳性时，只有24%最终将发展成强直性脊柱炎，提示虽然HLA-B27阳性的人群是强直性脊柱炎的易感人群，但绝大多数HLA-B27阳性者并未发病，故此试验不能用作随机人群强直性脊柱炎的确诊指标。HLA-B27阴性者有99.96%的人未患强直性脊柱炎，提示阴性结果似乎可作为本病的排除标准，但这也是不现实的，因为到医院就诊的人群为一特殊人群，只有临床上怀疑是强直性脊柱炎的患者才做此试验，而非随机人群。因此，HLA-B27阴性者，并不能排除强直性脊柱炎。HLA-B27阳性同时有明显临床症状的人群考虑可能患有强直性脊柱炎是合理的，并需作进一步检查以明确诊断。 3、X线检查 （1）骶髂关节X线表现：几乎所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎。骶髂关节(sacroiliac joint，SIJ)变化最早，呈双侧性，可见关节面皮质密度减低，假性间隙增宽，骨质破坏（如软骨下骨质吸收、关节面模糊或呈锯齿状破坏、皮质参差不齐或皮质中断），关节边缘硬化(如软骨下呈毛玻璃样密度增高带、界线模糊)，囊状改变（如有小囊状透亮区，以关节的下部髂骨侧为多），关节间隙变窄，晚期关节发生骨性强直（图）。病变一般在骶髂关节的下2/3处开始，逐渐进展，最后可侵犯整个关节。图：骶髂关节炎 有学者根据线表现对骶髂关节炎进行分级，现介绍如下：(1) 0级：正常。 (2) I 级：可疑改变。髂骨侧关节面模糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，但关节间隙正常。 (3) II 级：轻度异常。关节面模糊，可见小的、局限性的侵蚀，小囊性变和(或)局限性骨质疏松和硬化，但不伴有关节间隙的改变。 (4) III 级：明显异常。为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上异常改变，如明显的软骨下骨质侵蚀破坏和弥漫性硬化，明显的骨质疏松和囊变，关节边缘呈锯齿状、串珠状，关节间隙增宽或变窄，及关节部分强直（图3-3-15）。 (5) IV 级：严重异常。全部关节呈严重骨质破坏、硬化和骨质疏松，关节完全强直（图）。 图：III 级 IV 级骶髂关节炎。 由于骶髂关节结构复杂，前后结构重叠，线平片无法区分关节的滑膜部和韧带部，所以对骶髂关节炎的早期诊断意义有限。由于骶髂关节为耳状面关节，应用斜位关节切线位影像，使骶骨与髂骨均呈斜位，耳状面重叠减少，使关节间隙显示清晰，可能优于正位片。有学者发现X线平片诊断为II 级的骶髂关节炎，与CT符合率仅为25%50%。由于强直性脊柱炎一经确诊需较长时间治疗，为保证诊断无误，对X线平片诊断为II 级的骶髂关节炎，最好进一步作CT检查，以免病人接受不必要的治疗或者贻误病情。 （2）脊柱X线表现：关节面模糊不整，关节附近骨质疏松，骨赘形成，椎体“方形变”。前后纵韧带及其它脊椎间的韧带钙化或骨化，椎体边缘新骨形成，使上下椎体连成骨桥（图），晚期有自下而上的韧带钙化，脊柱形成具有特征性的“竹节”样强直改变。 图：椎体方形变及连成骨桥的过程示意图 X线脊柱炎分期：早期脊柱功能受限，X线显示脊椎小关节正常或仅关节间隙改变；中期脊柱活动受限甚至部分强直，X线显示脊柱部分韧带钙化，脊椎小关节骨质破坏、间隙模糊，椎体“方形变”（图）；晚期脊柱强直成驼背固定，X线片显示脊柱呈竹节样改变（图3）。 图：骨桥形成（左），脊椎小关节受累（右：CT）。 图：脊柱呈竹节样改变。 （3）髋关节X线表现：表现为髋臼及股骨头浅表的囊性变，关节间隙均匀变窄，关节边缘骨赘形成，最终导致髋关节纤维性或骨性强直。其中一致性关节间隙变窄与骨赘并存是较有特征的X线表现，髋臼囊变是髋关节受累的早期X线征象。另外还可见髋关节骨质稀疏，关节面模糊、硬化等改变。髋关节病变常与腰椎和骶髂关节炎同步发展。 强直性脊柱炎髋关节病变需与股骨头无菌坏死鉴别，后者早期X线表现为股骨头的密度增高和不均匀，中期股骨头阶梯状塌陷，晚期股骨头碎裂、蕈样变形，很少累及髋臼，关节间隙增宽且不规则。而强直性脊柱炎的髋关节病变以关节面改变为主，常有关节间隙变窄，股骨头的密度很少改变。股骨头不变形是强直性脊柱炎髋关节病变的特点。 4、CT检查 与X线检查相比，CT由于分辨力高，层面无干扰，能发现骶髂关节的早期病变，如CT可以准确测量和评价关节间隙和提高微小病变的检出率，从而有利于早期诊断和较准确定级。对级骶髂关节炎的诊断常比线平片敏感一个级别。CT既可明确，亦可排除X线平片的可疑诊断，重复性强，随访复查较准确。但CT检查也有不尽人意之处，如不能显示软骨、关节旁骨髓脂肪堆积等软骨下骨板侵蚀和硬化前的改变。即使在常规应用CT的年代，强直性脊柱炎诊断的平均病程也达6.5年，提示CT诊断早期骶髂关节炎的能力也是有限的。骶髂关节CT表现：髂骨面病变出现率显著高于骶骨面，韧带部异常征象出现较晚。CT主要表现为骶髂关节间隙宽度异常，髂骨面骨皮质厚薄不均匀，关节面模糊不清，局灶性或弥漫性脱钙，关节前缘关节旁有不同程度斑块状/弥漫性骨质增生硬化，骨质边缘侵蚀呈毛刷状或锯齿状，软骨下囊变，骨皮质中断。晚期骶髂关节呈骨性强直，骨质多脱钙稀疏，韧带部侵蚀和囊变常见。有学者参照X线骶髂关节炎的分级对CT骶髂关节炎也进行分级，见表2。 (1) 0级：正常。 (2) I 级：可疑变化。骨质密度稍减低，关节腔积液，骨关节附着的肌腱、韧带、关节囊等软组织肿胀、肥厚。 (3) 级：轻度异常。骶髂关节面中下2/3局部斑片状脱钙和硬化（骨皮质密度稍减低或稍增高），边缘毛糙模糊，邻近关节面皮质下的骨松质密度稍减低或增高呈毛玻璃样，可有微小囊变。关节间隙尚清晰，宽度在正常范围。病变主要在髂骨面（图3-3-19）。 (4) 级：明显异常。软骨下严重骨质侵蚀，破坏呈毛刷状或锯齿状或虫噬样，骨质明显不规则增生硬化，常为弥漫性，边缘模糊、脱钙和囊变，全部关节间隙呈不规则狭窄和/或宽窄不均并变模糊，个别有部分强直（图3-3-20）。 (5) 级：严重异常，完全性关节强直。 图：CT示级骶髂关节炎。 图：CT示级骶髂关节炎。 脊柱CT表现：椎体及小关节皮质密度增高、变厚，骨赘形成；骨松质密度减低；小关节间隙消失呈骨性融合，小关节囊骨化，椎旁韧带骨化形成骨桥，脊柱呈“竹节”样是本病的终末期表现。 5、MRI检查 MRI检查（图）具有早期诊断价值。和CT相比，MRI检测骨质硬化、侵蚀等的敏感性和特异性进一步提高，如用对比增强剂二乙二胺五醋酸钆(Gd-DTPA)增强的动态MRI(DMRI)检查，可发现骶髂关节软骨下骨板1mm的侵蚀，还能检测出关节囊、关节旁骨髓炎症等早期骶髂关节炎表现，所以MRI已成为目前临床早期骶髂关节炎诊断及随访的最佳影像学手段。 图：MRI检查示意图。 MRI骶髂关节的关节区表现为“三层”结构不同程度的破坏。软骨线影增粗、扭曲，皮质中断、凹陷，而且二者的部位往往是一致的。关节旁部分脂肪沉积呈大片状，有别于正常的小条片状。关节旁水肿位于关节周围的髓腔内，以髂骨侧略多见。MR动态增强与其炎症活动程度的临床表现相一致。 MRI与CT比较： (1) 对关节骨质的显示：由于MR上骨皮质呈不显眼的低信号，MR的空间分辨力又明显较CT差，故在观察皮质侵蚀、缺损方面的敏感性不如CT，CT能满足对骶髂关节炎分级； (2) 骶髂关节旁骨质(髓)改变：CT仅可显示关节旁骨质硬化，且可能较MR敏感。但MRI可显示CT所不能显示的关节旁骨髓脂肪沉积和骨髓水肿。骨髓水肿的意义尤为大，间接反映了炎症的存在和活动。此外，大面积的脂肪沉积可能与骶髂关节炎的修复有关； (3) MR增强：由于骨质的密度很高，CT难于显示增强后的变化。MR增强，尤其是动态增强能较直接反映了炎症的存在和活动，有利于骶髂关节炎真正意义上的早期诊断。 6、活组织检查：尽管X线、CT和MRI有诸多优点，但毕竟只属形态学诊断，而真正要做到早期、准确的诊断，以及对发病机制的研究，还是要靠病理学诊断。近年来，已