广西壮族自治区消毒供应室审核验收评分标准.doc

广西壮族自治区消毒供应室审核验收评分标准（一级医院） 标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分一、建筑布局合理501. 床位与建筑面积之比为1：0.50.7m2。根据全院床位数与供应室建筑面积计算5面积达不到酌情扣分 2. 位置相对独立，周围环境清洁，无污染源避开垃圾场、烧煤式锅炉房、动物房、尘土路等10做不到不得分3. 室内通风、采光良好实地查看5一处不符合扣2分4. 严格分区：分为污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区。各区域有明显标志和屏障相隔布局要求从污染区清洁区无菌物品存放区5一处不符合扣2分5. 污染区、清洁区、无菌物品存放区之间物流由污到洁，强制通过。符合回收清洗精处理包装灭菌无菌物品贮存的工作流程。10不按要求扣510分6. 区域之间有屏障用传递玻璃门、窗作为三区间的隔离屏。5一处达不到扣2.5分7. 室内地面光滑、便于消毒清洗实地查看5一处达不到扣5分8. 墙壁及天花板无裂隙、不落尘实地查看5一处达不到扣5分二、必备条件2501. 人员配备70配备护士长，消毒供应室护士长具有中专及以上学历、护师及以上专业技术职称，在毒供应室工作满1年查阅证件。10达不到扣10分标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分护理人员与床位之比为1：5080根据医院床位计算人员比例10一人不符号扣1分护士占工作人员1/3，并具有中专以上学历检查学历证明10一人不符合扣1分护士具有护理专业技术职称检查证件10一人不符合扣1分，肝炎、结核等传染病活动期、艾滋病不得从事消毒供应室工作查阅体检记录，每年体检一次10一人不符合扣5分消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证及当地技术监督局颁发的特种容器操作证方能上岗查上岗证10一人不符合扣5分各级人员掌握相关的消毒灭菌、消毒隔离专业知识，定期进行消毒技术规范培训。查阅培训学习资料10一人不符合扣5分2. 规章制度： 认真执行国家及卫生部颁发的消毒管理办法、消毒技术规范、医院感染管理规范、医疗废物管理条例等法律、法规，结合医院实际，建立健全各项规章制度及岗位职责75消毒供应室一般工作制度5一处不符合扣2分消毒隔离制度5一处不符合扣2分一次性使用无菌医疗用品管理制度5一处不符合扣2分灭菌效果监测制度查阅资料10一处不符合扣2分热原反应追查制度查阅资料及执行制度5一处不符合扣2分质量检查制度： 查记录5一处不符合扣2分查对制度查阅资料5一处不符合扣2分差错事故登记制度差错事故经过、讨论、定性、整改有记录5一处不符合扣2分下收、下送制度要求每天至少1次下收下送，实地检查5一处不符合扣2分清洁卫生制度实地查看并了解制度执行情况5一处不符合扣2分标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分物品管理制度实地检查制度与实际管理是否相符5一处不符合扣2分各级人员岗位职责各级人员熟记岗位职责，提问一名人员5一处不符合扣2分不同物品的洗涤、包装、灭菌、存放制度符合消毒技术规范要求5一处不符合扣2分技术操作规程符合消毒技术规范要求5一处不符合扣2分3. 必备设备70（1）. 污染区25供水方便有自来水供应10不符合扣1.0分通风照明设备通风良好、光线充足5一处不符合扣1.5分超声洗涤机或自动清洗系统实地考查4不符合要求扣5分针头清洗设备实地考查2不符合要求扣4分空气消毒设备紫外线灯等2一处不符合扣3分有通医院污水处理系统排污管道实地考察2不符合要求扣3分. 清洁区20供水供气方便有自来水、蒸气8一处不符合扣1.5分通风降温设备空调或风扇2一处不符合扣1.5分压力蒸气灭菌器下排式压力灭菌器或预真空压力灭菌器10不符合扣5分. 物品存放区15无菌物品存放柜、存放架有条件的医院用不锈钢存放架、柜5一处不符合扣2分防尘设备有砂门、窗进行防尘。5一处不符合扣2分空气消毒设备紫外线灯5不符合扣4分4. 必备用品35. 污染区25洗涤池（盆）实地查看。要求有不锈钢清洗池5一处不符合扣2分标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分去污用具去污盆，清洗刷5一处不符合扣2分各种有盖的消毒浸泡容器实地查看5一处不符合扣2分防护用品个人防护镜、防酸衣、胶鞋5一处不符合扣2分洗涤用具清洗筐或清洗架5一处不符合扣2分. 清洁区10包装容器或包装材料 实地查看5一件不符合扣1分医用下收下送设备污、洁分开5不符合扣2分三、管理2001. 组织管理15由护理部直接领导护理部定期对业务进行检查、指导，查记录5一处不符合扣2分科室有年计划、月安排查阅资料5一处不符合扣2分与临床各科协调合作好实地了解并检查记录5一处不符合扣2分2. 护理业务技术管理20有完善的技术操作常规符合消毒技术规范要求5一处不符合扣2分重视护理人员业务培训，科室业务学习每月一次。查学习资料、记录5一处不符合扣2分每季度进行专科理论、专科技能抽考一次查考试或查记录5一处不符合扣2分开展继续教育实行学分制查继续教育学分登记本5一处不符合扣2分3. 质量管理70物品质量管理55处理后待灭菌物品的合格率98%查待灭菌物品24件25一件不符合扣5分a物品洁净干燥、无破损5一件不符合扣2分b下排式灭菌器物品包：体积不超过30cm30cm25cm.，真空式灭菌器物品包：体积不超过30cm30cm50cm.，金属包包装规范、物品齐全，体积、体重不超标10一件不符合扣5分标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分不超过7kg，敷料包不超过5kgc包布洁净、干燥、无缝补，容器严密，一用一清洗抽查5一件不符合扣2分d穿刺针通畅、洁净、无钩、无锈、无弯曲，无裂隙抽查5一件不符合扣2分无菌物品灭菌合格率达100%抽查无菌包12个30a包装规范、有灭菌日期或有效期、责任者签名、外帖化学指示胶带抽查10一件不符合扣5分b物品齐全适用抽查5一件不符合扣1分c大包内有化学指示卡抽查5一件不符合扣1分d细菌培养一次/月不得检出微生物10不符合扣10分. 环境卫生质量管理实地考查环境卫生情况10地板墙壁洁净、无污渍，无杂物、异味、蜘蛛网实地考查5一处不符合扣2分物品整齐有序实地考查5一处不符合扣2分. 质量监控每月1次，检查，对存在问题及时整改，护长、质控员定期检查、评价、整改措施，查质控记录5不符合扣5分4. 一次性无菌物品管理符合医院感染管理规范要求、25无菌物品存放在无菌区离地20cm，离天花板50cm，离墙5cm的无菌物品储存架上。一次性无菌物品应拆除外包装后方进入无菌区存放物品储存条件符合要求10一处不符合扣2分发放时监测外观及灭菌有效期查实物10一处不符合扣2分一次性医疗物品的处理按部颁要求，交当地卫生行政部门指符合消毒技术规范及医疗废物管理条5一处不符合扣2分标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分定单位回收5. 下收下送管理10收、送物品洁、污分开实地查看5不符合扣2分下收下送车每日用后清洁消毒用消毒液擦拭后，再用清水擦拭 5不符合扣2分6. 消毒、灭菌效能监测管理60 高压蒸气灭菌器灭菌效果监测有完整的监测记录50a工艺监测/每次灭菌查记录10不符合扣5分b化学监测/每次灭菌查标本10不符合扣5分c脉动真空高压灭菌器行B-D试验一次/每日查测试纸10一次不符合扣5分d生物监测一次/每月查记录及生物剂的有效期20不符合扣20分.空气符合标准：污染区、无菌区每天空气消毒一次，每月做空气细菌培养一次，每季度