机械通气并发症护理.doc

机械通气病人并发症的护理机械通气病人并发症有上消化道出血，腹胀，误吸，气管食管漏，气道软化，气囊漏气，气管套管移位等等。上消化道出血：1 原因：1）正压通气的影响 正压通气时气流通过密闭性能好的气管插管或气管切开套管向肺内施加压力，吸气时气流对呼吸道肺泡直接加压,此时不符合呼吸生理,妨碍腔静脉回流,引起下腔静脉淤血,门静脉压升高,增加胃肠道血流灌注的阻力,使胃肠静脉充血。2）机械通气患者往往病情较重须卧床休息,而长期卧床胃肠蠕动减慢,或者由于床上排便不习惯或无力排便,致使粪便在肠道内停留时间延长,使粪便干燥,发生腹胀，便秘。以上两种原因致胃肠道膨胀,压力增高,使胃肠功能紊乱，从而容易并发上消化道出血。3）疾病本身的影响 呼吸衰竭造成低氧血症,高碳酸血症,从而导致胃酸分泌过多,呼吸衰竭加重期血清胃泌素水平提高，从而通过胃泌素作用于胃黏膜壁细胞,也使胃酸增多，因此严重呼衰能引起胃肠道充血水肿糜烂渗血。4）精神因素 在机械通气治疗期间,死亡的威胁，治疗的创伤痛苦，陌生的环境，沟通障碍等应激原的刺激,促使患者产生一系列的负性心理反映:恐惧!焦虑!抑郁,造成机体的持续应激状态,导致毛细血管床血流量减少,局部黏膜组织持续缺血而导致黏膜损伤和溃疡形成,这种应激性溃疡出血常发生在机械通气早期。5）长期留置胃管鼻饲 鼻饲管饮食的温度过高过低,直接刺激胃黏膜，或者长期留置在胃里的部分胃管,经胃酸浸后,成为胃内尖锐异物，同时长期鼻饲打乱咀嚼吞咽刺激植物神经的环节,使正常由咀嚼吞咽引起胃酸分泌，胃肠蠕动的功能减退或暂时丧失，因此使用胃管时间越长,消化道出血的可能性越大。2 护理：1）胃管鼻饲的护理 鼻饲温度3941度为宜，鼻饲速度掌握适当,采取鼻饲泵以1020ml/min速度均匀泵入,而且每次鼻饲前抬高床头3045度,并回抽胃液,若消化欠佳,减少本次混合奶入量，密切观察胃液的性质和液量,每次鼻饲前回抽胃液,一旦发现胃内容物是咖啡色,即进行潜血化验，并发腹胀的患者将胃管拔出5cm后,经常抽吸胀气，同时为减少留置胃管时间长老化变硬,直接刺激胃黏膜,采用性能较好的德尔牌DRW型高弹多能胃管。2）加强翻身,变换体位,保持大便通畅 指导协助患者定时翻身或变换体位,使用充气气垫,给予舒适卧位，一般可取半卧位，每天早晚顺肠蠕动方向行腹部按摩2次,床上肢体被动活动每1次/23h，排便时给予良好的排便体位,病情允许可以抬高床头,协助患者坐在便盆上排便,注意观察生命体征的变化，同时要创造一个舒适的排便环境,鼓励患者养成定时排便习惯，平时大便干燥的患者遵医嘱常规口服缓泻剂每日2次，或定时开塞露纳肛1次/2d。3）加强营养!重视饮食护理 机械通气患者营养是关键，在无禁忌情况下,可将含水分和纤维素多的新鲜水果和各种蔬菜加工后放入鼻饲食物中,增加营养摄入，同时给予静脉营养支持治疗,除每天补充水电解质外,并给予白蛋白，氨基酸，脂肪乳等液体输入。鼻饲能全力蛋白粉百普力等高营养饮食，从而保证了患者机体营养代谢的需要。4）注重病情观察 及时发现病情变化,及早给予处理措施，一旦发现呕血!便血!胃管中抽吸出鲜血或咖啡色胃液及时报告医生，一般给予制酸剂雷尼替丁或洛赛克,凝血酶粉!冰盐水胃管注入，定期或间断进行动脉血气分析监测,根据监测值来调整呼吸机参数设置模式，选择用小潮气量最适合模式满足患者,以减少气体压力对胃肠道的刺激。5）加强心理护理 缓解患者的紧张和对气管插管机械通气的恐惧,有利于预防应激性溃疡等消化道并发症，只要患者清醒,有理解能力,就应在护理过程中给患者必要的教育,包括机械通气治疗的必要性和暂时性，可能出现的痛苦不适及克服方法以及安全性等，针对个体差异做好心理护理:不同心理状态的患者采用不同的暗示，诱导，示范!鼓励和家庭支持等心理疗法，同时增加护患沟通来解决心理问题,运用身体语言微笑服务，关切眼神让患者备感温暖亲切,另外音乐疗法也可有助于患者情绪放松。腹胀：原因：1）随着年龄的增长,咽反射敏感性逐渐降低,加之人工气道特别是气管插管阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性,如遇气囊充气不足,通气时气体可以从气囊旁溢出到达咽喉部,导致吞咽反射亢进,气体咽入胃肠道引起腹胀，特别是老年病人病情重,机体抵抗力低,康复速度慢,气管插管正压通气时间长,加之声门失去生理性关闭功能或意识模糊不能充分配合而易导致气体大量和反复吸入而引起腹胀2） 胃肠功能改变导致腹胀 机械通气老年病人由于病情重,全身情况差,正压通气易发生胃肠动力学紊乱,为预防消化道应激性溃疡,应用制酸剂或H2受体拮抗剂等药物,使胃液pH值改变,导致胃内细菌繁殖和腹内压增加致使静脉回流受阻致胃肠道淤血而引起腹胀，机械通气老年病人必须卧床休息,而长期卧床胃肠蠕动减慢,或者由于床上排便不习惯或无力排便,致使粪便在肠管内停留时间延长,使粪便干燥,发生腹胀便秘，采取多吃含纤维食物和少食甜腻或产气食品,指导协助病人主动或被动变换体位,创造一个舒适的排便环境3）有创通气老年病人语言表达障碍,生活不能自理,又无人陪伴,而产生一些不良心理如紧张!恐惧!急躁加上其吞咽反射亢进而不自觉的吞入部分气体4）由于缺氧和或二氧化碳潴留,进行机械通气后随着缺氧和或二氧化碳潴留的纠正,钾离子进入细胞内导致电解质的紊乱或者应用排钾利尿药导致低钾,如未及时纠正,会导致低钾性肠麻痹而引起腹胀，定期复查电解质和听诊肠鸣音的变化,如肠鸣音减弱,则要警惕低钾发生而引起的腹胀。5） 积极治疗原发病 老年病人行机械通气时,基础疾病重,机体抵抗力低,感染的毒素吸收,可引起肠麻痹;抗生素的长期应用,可导致菌群失调,产气杆菌异常繁殖,作用于未被消化的蛋白质!脂肪!碳水化合物,发酵腐败产生大量气体,存积于肠腔发生腹胀。因此治疗原发病的同时要调节胃肠功能用药。护理：加强气囊管理,定时检查气囊并充气!放气,保持气囊内压2.452.94kPa6;在病情允许的情况下,使用最小漏气原则;每次餐前回抽胃内容物,胃内容物多时,暂停或延迟管喂,并抽尽胃内容物;减少餐量及产气食物,增加餐次及含纤维食物,每次200300ml,用鼻饲泵缓慢均匀注入胃内;进餐时将床头抬高35b40b,有利于食物靠重力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留,进餐后半卧位3060min,有利于胃内容物排空和消化;胃肠功能失调病人餐后1h按摩腹部Tid,1015min/次,协助病人被动运动和改进鼻饲饮食护理措施;针对胃排空缓慢或胃肠动力不足的病人,采用助消化药或胃肠动力的药物或小茴香热敷腹部Qid;肠麻痹的病人采用肛管排气或33%硫酸镁导泻;尽量少用或不用排钾利尿药,及时监测电解质;对于长期卧床病人训练并养成床上定时排便习惯,创造一个良好的床上排便体位和环境。误吸：原因及护理：1）鼻饲方法不同所导致误吸 鼻饲方法大多采用泵注法，滴注法或灌注法。采取灌注法一次性或多次灌注鼻饲易使胃内压急剧增加,同时增加胃内容物的返流率2）鼻饲途径不同所致误吸 临床大多采用留置胃管和留置空肠管等方式，机械通气病人常需要长期卧床,持续应用镇静药物,因而会影响肠蠕动;有些昏迷病人合并有吞咽和咳嗽功能障碍留置胃管鼻饲易引起胃潴留,导致胃内压一过性增高,吞咽和咳嗽异常,发生返流,引起误吸。 3） 胃潴留所致误吸 危重病人大多存在不同程度的营养不良!低蛋白血症,同时由于肠蠕动减弱,粘膜水肿,可使肠粘膜绒毛吸收能力下降,机械通气患者使用镇静剂与肌松药会导致胃肠功能紊乱，胃排空时间延长,以及患者不能很好的耐受胃肠内营养支持,此时若再一次性灌注较大量的营养液,营养液高渗透压或输注速度过快,营养液温度过低,会增加胃潴留量和肠腔内渗透负荷,容易加重腹胀!呕吐与腹泻，危重患者进行肠内营养时,要注意营养液的温度的恒定,采用输液器泵控制!调整速度,遵循循序渐进的原则胃肠道并发症的发生与病情有关,病情越重对营养液的耐受情况越差,胃肠道并发症的发生率越高,所以,每4h评估胃潴留情况,如回抽胃内容物超过100ml,可暂停鼻饲,观察!报告医生,或给予胃肠动力药,如:吗叮啉!泽马可等,促进胃的排空,同时做好交班,连续观察。4）腹胀!返流所致误吸 应用制酸剂和H2受体阻断剂,使胃内PH值上升,细菌易在胃内定植,留置胃管或空肠管后减弱了食管下端括约肌功能,增加了返流机率,含有大量革兰氏阴性菌的返流物一旦被吸入呼吸道,则产生继发性咽喉细菌定植,发生吸入性肺炎，机械通气病人病情较危重,胃肠排空较延迟,人工气道吸痰时易刺激病人咳嗽增加腹压,致胃内容物返流,导致误吸。5） 营养液的选择与误吸 机械通气的病人多有营养不良,EN符合要求,在防止肠粘膜萎缩!降低应激反应!维持免疫活性和保持肠道正常菌群等方面存在优势，肠内营养支持呈正氮平衡具有更好的代谢效应,减轻机体的分解代谢,促进蛋白质的合成,从而促进肺的修复,有利于早日脱机和顺利脱机，因此营养液的选择尤为重要,营养液的应用及选用不当均可引起腹胀!返流和误吸的发生，选用能全力或百普力作为鼻饲营养液，能全力是整蛋白纤维型混悬液,含有6种膳食纤维,营养全面均衡,符合生理膳食纤维经肠内细菌酵解后产生短链脂肪酸,不仅可以供能,主要能促进肠黏膜组织生长,保护肠黏膜屏障,维护肠道功能,同时具有低产气量,可以双向调节腹泻和便秘,减少腹涨!胃潴留等发生,患者耐受性好，百普力是短肽型混悬液,具有脂肪含量低,渗透压较低,减少