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肠易激综合征IrritableBowelSyndrome 张光辉主任医师 1 什么是肠易激综合征 IBS IBS是一类十分常见的胃肠道感觉 运动敏感性疾病 属于慢性 亚慢性胃肠功能紊乱 IBS的主要症状包括腹痛 腹部不适和排便功能的改变 便秘 腹泻或两种情况的间发 2 功能性胃肠病 不能用结构或生化异常来解释的各种持续或反复发作的胃肠症状 包括可能由咽 食道 胃 胆道 小肠 大肠 肛门引起的各种症状 肠易激综合征 为最常见的功能性肠道疾病 以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征 须排外这些症状的器质性疾病 肠易激综合征的定义 3 肠易激综合征流行病学 4 肠易激综合征的发病率西方国家 占总人口的15 20 西方国家 占胃肠病门诊的20 50 国内 占胃肠病门诊的30 50 CarolYFrancis PJWhorwellPostgradMedJ1997 73 1 7 HarveyRF etal Lancet1983 1 632 侯晓华主编 消化运动学 科学出版社 1996 377 391 5 IBS 城市发病率高于乡村 0 5 10 15 20 25 10 5 N 2486 ChinJEpidemical 2000 21 1 26 29 城市 郊区 6 14 发生率 6 IBS 青壮年的患病率高于其他年龄组 年龄 岁 筛选的人数 按Manning标准诊断IBS 数量 18 30 546 58 10 62 31 40 595 54 9 08 41 50 510 46 9 02 51 60 436 33 7 75 61 70 399 26 6 52 总数 2486 217 8 72 男 女 1 1 15 ChinJEpidemical 2000 21 1 26 29 7 IBS 脑力工作者患病率高于其他职业 2 4 6 8 10 12 14 0 ChinJEpidemical 2000 21 1 26 29 农民 7 97 无业者 6 27 8 28 退休人员 工人 8 53 士兵 9 52 商人 10 14 10 55 知识分子 干部 11 25 13 64 学生 人数百分比 8 Camillerietal Pharmacoeconomics2000 17 4 331 IBS医疗费用 昂贵 直接费用 诊断及检查费急诊费住院费药费 间接费用 难以估算的费用 误工产量下降旅行非处方药费用 身体的痛苦生活质量的损害 9 肠易激综合征临床表现 10 肠易激综合征的临床特点起病隐匿在青少年期至成年期发病症状反复发作或慢性迁延 病程可达数年至数十年病情轻重多不随病程延长而变化可因精神因素 应激 饮食不当 劳累 全身或消化道感染 药物使用不当而诱使症状复发 11 IBS临床表现 胃肠道症状 三大症状肠外表现 腹部疼痛 不适腹胀和 饱满感 大便习惯改变 头痛非心源性胸痛纤维肌痛综合征功能性消化不良腰背痛排尿困难慢性疲劳综合征等 袁耀宗 2002 肠易激综合征 P48 54 上海科学技术出版社 12 IBS的三大症状 腹痛 13 IBS的三大症状 腹胀 14 IBS的三大症状 排便习惯改变 15 IBS分型 罗马 诊断标准 腹泻型 D IBS 以腹泻为主便秘型 C IBS 以便秘为主交替型 A IBS 腹泻 便秘交替出现 16 IBS肠外表现发生率 0 15 30 45 60 75 30 50 50 67 头痛 排尿困难 腰背痛 食管症状 50 袁耀宗 2002 肠易激综合征 P48 54 上海科学技术出版社 17 IBS就诊病人 冰山一角 25 就诊率 75 未就诊率 70 女性 30 男性 专家门诊 初步诊疗 Drossman Thompson 1992 18 患者就诊的原因 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 焦虑 对癌症恐惧 血便 大便过频 咨询者 未咨询者 排便急迫感 严重的疼痛 Jones1992 Kettell1992 Heaton1991 人数百分比 19 肠易激综合征的发病机制 20 IBS是一种多因素影响的疾病状态 动力因素 社会心理因素 内脏感觉因素 IBS 内脏敏感性增加动力异常分泌异常 腹痛 腹胀 大便习惯改变 便秘和腹泻 21 肠易激综合征的病理生理学基础 对各种各样的外界刺激 如精神因素 应激 饮食不当等 其表现没有特殊性 病理生理基础 肠道高敏感性和高反应性 22 IBS病理生理学 二 运动功能障碍胃肠动力异常 肠传送时间改变 高幅收缩波根本问题可能在于过多的钙离子流入肠壁平滑肌细胞导致平滑肌过度收缩感觉功能障碍 胃肠激素 如 5 HT 的作用心理社会因素其他机制 脊髓神经信息处理过程变化 炎症 肠道顺应性损伤 23 运动功能障碍假说 胃肠动力学异常 结肠对食物的时相反应延长 增强结肠运动呈现不协调的异常状态集团性收缩的发生率增加集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关 HoughtonLA Balliere sClinGastroenterol 1999 24 感觉功能障碍假说 内脏感觉异常 对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感全胃肠道平均感受阈及痛阈均低需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著90 IBS患者显示至少有一个位点痛觉过敏 HoughtonLA Balliere sClinGastroenterol 1999 25 对内脏牵张感受更弥散腹部外放射痛肛门括约肌松弛肠分泌增加 粘膜内肥大细胞增生感染后IBS肠道平滑肌及神经功能改变导致内脏痛觉过敏 胃容受性舒张功能受损 脊髓信息处理异常假说 胃肠道哮喘 脊髓对内脏传入信息处理异常 肠道顺应性异常假说 炎症假说 其他IBS发病机制假说 GiljaOH DigDisSci1996 HoughtonLA Balliere sClinGastroenterol 1999 CollisSM etal Balliere sClinGastroenterol 1999 26 肠道传输 直肠敏感性 肠渗透性 结肠上皮细胞数 上皮内淋巴细胞数量 沙门氏菌引起的胃肠炎 占IBS1 3 近期非感染性炎症 肠粘膜炎症启动平滑肌功能改变 感染后IBS T细胞介导 诱发 IBS炎症假说 Spilleretal Gut2000 47 804 Rodriguezetal BritMedJ1999 318 565 27 IBS的生物 心理 社会模式 社会因素 心理因素 生物 袁耀宗 2002 肠易激综合征 P48 54 上海科学技术出版社 28 心理 社会因素与IBS 心理社会关键因素 生活应激 心理状态 对应能力 社会支持 IBS临床表现及结局 袁耀宗 2002 肠易激综合征 P50 51 上海科学技术出版社 29 肠道顺应性异常 IBS发病机制小结 心理社会因素 脊髓信息处理异常 腹痛 腹胀 排便习惯改变 内脏感觉异常 肠道动力异常 炎症 其他因素 HoughtonLA Balliere sClinGastroenterol 1999 CollisSM etal Balliere sClinGastroenterol 1999 袁耀宗 2002 肠易激综合征 P8 48 上海科学技术出版社 30 肠易激综合征的诊断标准 31 IBS诊断标准 排除法 1978年 1998年 1988年 罗马标准 罗马 标准 Manning标准 袁耀宗 2002 肠易激综合征 P57 59 上海科学技术出版社 32 肠易激综合征 罗马II标准 1999 强调过去12月中有累计三个月以上腹痛或腹部不适强调了腹痛与排便的关系 排便后疼痛减轻 33 罗马II标准 全球胃肠专家一致推荐的IBS诊断标准在过去12个月中 腹部不适和疼痛的时间不短于12周 症状可以是不连续存在 且具备以下3项中的2项 1 排便能使其缓解 和 或 2 伴有排便频率的改变 和 或 3 伴有排便性状 外观 的改变 以下症状并非必须 但病人具备越多的症状 确诊IBS的把握越大 34 罗马II标准 全球胃肠专家一致推荐的IBS诊断标准排便频率的异常 为了研究的目的 异常 可以被定义为 3次 天或 3次 周 排便性状的异常 粪便结块 硬结或稀软 水样便 排便发生通过异常 紧张 急迫 或有排便不尽的感觉 排便中为黏液 感到胃胀气或腹部膨胀 35 肠易激综合征症状a 多见于青 中年 女性多b 慢性经过 每次形式类同c 腹泻或便秘 粪便量少 不带血d 睡眠中不出现e 一般情况较好f 下腹痛 进食后加重 便后缓解g 症状与应激有关 心身疾病较突出体征a 无发热b 多有紧张 焦虑 植物神经功能紊乱 脉速 血压高 多汗 c 乙状结肠曲易触及并痛觉过敏d 结肠镜检时易出现肠管痉挛 腹痛 钡灌肠示结肠痉挛 结肠袋减少实验室检查a 粪检一般正常b 可有结 直肠压力和通过异常c 其他实验室检查一般无异常 肠器质性疾病症状a 各年龄均有 老年多见b 进行性加重c 大腹带脓血或脂肪泻d 惊扰睡眠e 明显消瘦f 腹痛与排便关系不肯定g 可伴心身疾病 但多为继法体征a 可有发热b 如有紧张 焦虑多属继法 不如前者突出c 腹肌紧张 反跳痛 高调肠鸣音d 结肠镜检或钡灌肠示器质性病变或明显炎症表现实验室检查a 粪检见大量WBC 脓血或有脂肪滴 虫卵b ESR增快 血WBC升高 明显贫血c 粪量 300mg 日d 可有甲状腺功能异常 高或低 e 可有乳糖氢呼气试验异常 参考SchusterMM GustroenterolClinNorthAM 1991 20 273 加以修改 36 肠易激综合征的治疗方案 37 IBS 理想疗法的目标 理想疗法针对 内脏敏感性增加 运动异常 精神因素 疼痛 腹泻 便秘 腹胀 症状改善 38 IBS基本治疗 健康教育饮食治疗纤维素制剂药物治疗 腹泻的治疗便秘的治疗腹痛的治疗肠外表现的治疗 袁耀宗 2002 肠易激综合征 P88 99 上海科学技术出版社 39 IBS药物治疗 腹痛 腹泻 便秘 调节肠道转运药 洛哌丁胺止泻药 考来烯胺 缓泻药 乳果糖促动力药 解痉药 得舒特抗抑郁药 阿米替林抗焦虑药 安定 袁耀宗 2002 肠易激综合征 P90 99 上