浅谈医疗保险门诊规定病种.doc

目 录一、门诊规定病种相关政策普及程度不足.1（一）门规病种及相关要求. . .1（二）政策实施中遇到的实际问题.1（三）实际工作中思考的解决方法.11.印发宣传页2.及时细致的解答3.医保咨询服务台二、门规取药定额定量，控制药品费用的同时有失灵活.1（一）药费规定与门规病种数量. .2（二）药品定量.2（三）门规申请条件.2三、讨论. . . .2参考文献. . . . .3浅谈医疗保险门诊规定病种摘 要：医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分,关系到百姓的切身利益, 是一项民生工程。随着我国医保事业的快速发展，医保制度不断完善，基本医疗保险也在逐步建立一个完善的医保体系。从保障程度的视角看，城镇居民医保和城镇职工医保制度保障住院和门诊规定病种，确实可以分担居民因大病、重病、慢性病而带来的风险，但是在实习期间，从门诊规定病种的申请、确定、应用以及与病患交流中，不难发现，门规仍需要根据医保的发展状况与居民的实际需要进一步完善。关键词：医疗；医疗保险；基本医疗；保险；门诊在医院实习期间，接触最多的为医疗保险门规服务的窗口，直观的看服务面向的人群主要为中老年人，日常的工作为门规病历的审核，包括药费、药量的限制，各项检查与门规病种的相关性，门规病历书写的规范，以及向患者解释政策，说明药费的报销比例，在这些工作之中，有些不理解的争吵，也有患者提出的很实际的疑问。总体看来，门规给居民带来实惠的同时，还有些地方需要根据居民的实际需要作出进一步完善。一、门诊规定病种相关政策普及程度不足（一）、门规病种及相关要求门诊规定病种职工医保有35种，居民医保5种，从数量上看居民所覆范围明显要小，且均为大病，我所在的实习医院为二级甲等医院，门规起付线为400元，每月定额为520元。（二）、政策实施中遇到的实际问题显然，这些规定我们看起来是很平常，易于理解，对于参保人员，起付线的支付是其不能理解的一部分，其次，药品限额也是不容易接受的一部分，还有极少的参保人认为，只要是医疗保险参保人员，在门诊上看病均有比例报销，不存在门规、普通门诊之分，这些事情都说明医保政策没有普及开来，对于门诊部分，还是处于懵懂或迷茫，这种现象会使医院的医保工作开展遇到瓶颈，也会让参保人对医保的惠民程度有所质疑。（三）、实际工作中思考的解决方法医院作为医保实施的最大的平台，不仅仅要重视政策落实，更要重视政策普及，只有居民都理解了，才能更好的配合医院工作，才能有和谐的医患关系，我认为可以用以下的方法推广医保政策：1.在医保窗口印发医保政策彩页，简单明了的将与居民息息相关的条款解说明白；2.组织医生学习医疗保险政策，在病人就诊时能解答病人疑问；3.设立医保服务台，专门引导医保就医人员，讲解医保政策。二、门规取药定额定量，控制药品费用的同时有失灵活医保门规取药每个月是有定额的，除了每年都有的400元起付线是统一的，各个医院的定额是不同的，例如我所实习的省交通医院，每月定额520元，每次拿药不超过半个月的药量，虽然这520元不包括检查费，但同样是有些不合理的。（一）、药费规定与门规病种数量无论几种门规病，均为520元的定额，除有肿瘤类大病的能达到700元和透析病人能达到900元之外，有些患者门规病种申请了3种甚至5种，糖尿病的患者只能保证每月的胰岛素注射，如果同时患有心脏病，即使是糖尿病并发症，超出了520元也只能选择自费，心脏放置支架的病人，每月只能保证氯吡格雷的服用，那么直白的说，患有大病的患者，或者患有多种疾病的患者，即使申请了多种门规，也只能保证一种病的药品供应，同样的，有些门规病不需要长期服药的病人，可能隔月来一次甚至一年都不会就医，这些参保人就选择了在药店购药的途径，考虑至此，我认为可以对将门规病定于本院的患者，根据病种的多少划分定额，少则定额低，多则定额高。（二）、药品定量医保规定门规取药一次不能超过半个月量，逢年过节的可以提前或延后几天均可，适逢春节，中国人的传统节日，恰巧赶在月中，不少参保人要求直接拿取一个月的药品，不在过年的时候取药，在政策与民俗之间，医院的立场不免有些尴尬。（三）、门规申请条件门规病种在不断增加之中，同时门规的申请条件也在逐步提高，增加是好的，但是要求病症必须有并发症未免有些不近人情，有参保人抱怨为了参加门规还要得并发症，比如糖尿病，一旦产生了并发症就说明病情严重了，门诊是预防和治疗轻度病症的，门规如此要求，未免有不赞同的声音，未起到防患于未然的作用。三、讨论我国城乡居民普遍存在“看病难、看病贵”的现象，老百姓有句话说“没啥别没钱，有啥别有病”，这句流传甚广的俗语道出了人们对“看病难，看病贵”的真实感受，它折射出老百姓看病不容易，或者说看不起病据人力资源和社会保障部统计数字显示，到2011年底，全国城镇基本医疗保险覆盖面将达到90%，参保人数达到4.4亿。而医院是医疗保险制度实施的主要载体，医疗保险的各项策规定，只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保患者，因此，医院是医疗保险制度运行和管理的关键环节，也是医保改革矛盾的聚焦点。医疗保障体系首先是一个医疗费用风险分担的机制，其实质是把群众用于治病看病的钱先筹集在一起，那么医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊，而且可以在群众健康和生病的不同时段分摊，额医疗费用，自然就不会感到“看病贵”。如果全民都能均等享受基本公共卫生服务，那么老百姓得病机会将减少，医疗负担和去医院的奔波之苦也会相应减少。这样群众在生病时就不用支付高门诊统筹与城镇居民的生活息息相关，进一步完善门规相关政策，便是更好的完善医保政策，更好的贴近民生，更好的发挥医疗保险惠民利民为民的作用。参考文献：1 张付正,李磊.浅谈医保慢性病门诊就诊补助方法的革新.中华全科医学,2010,6（8）:7827832 梁鸿,贺小林.门诊统筹须与社区卫生服务结合.中国医疗保险,2011:19213 江红.医保政策在医院管理中的实际应用.医学信息学,2011,5（24）:290129024 李亚俐.医院如何加强对医保病人的管理.医学信息,2011,6:249224935 唐丽萍,张国宁.规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长.现代医院管理,2011,2（1）:4547目 录一、双向转诊的含义.1二、双向转诊制度存在的问题分析.2（一）公立医院公益性的淡化.2（二）社区卫生服务机构提供能力不足.2（三）患者错误的就医观念.2（四）未能与基本医疗保险制度相结合.2三、结语.3参考文献.4浅谈双向转诊运作机制摘 要：随着我国经济的快速发展我国的医药卫生事业取得了巨大的成就，人民健康水平不断提高，基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系，逐步建立了城镇职工医疗保险制度，重大传染病防治取得了明显进展，妇女儿童卫生保健水平进一步提高。但由于各方面的原因，我国居民出现了看病贵、看病难的问题，双向转诊在解决居民看病贵、看病难问题上成果显著。社区技术水平低、大医院希望留住病人以获取更大的经济利益、医保制度不健全、转诊标准难以确定、患者对大医院的依赖心理等都造成了双向转诊制度的难以实施。关键词：双向转诊；运作机制；社区卫生；医疗保险随着经济水平的发展，人们生活水平不断提高，人们把健康放到第一位，更多的人想得到高水平的医疗服务，但由于社区中心医务人员受获得先进诊疗信息滞后、专业技术水平低、医疗知识更新慢、检查设备落后等因素的影响，不能满足人民群众日益增长的医疗需求，因此患者直接涌入大医院，导致基层医院门庭冷落，病床空置现象严重，而医院“大专家”大部分时间在看常见病、多发病，使我国有限的医疗卫生资源没有得到充分和合理利用。而双向转诊则使社区居民“小病放心在社区，大病顺利进医院，康复及时回社区”,为大医院与社区卫生机构的互动提供一个方便、快捷、高效和连续服务的通道。医院在探索构建了新型三级医疗网络及“广覆盖、医疗技术水平高、费用低”的社区医疗卫生体系，推行双向转诊，在不断加强自身建设、完善医疗设备及专业人才梯队建设的同时，在解决群众看病贵、看病难的问题上作了大胆的尝试，成果显著。一、双向转诊的含义由于社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗。上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人，确认适宜者，将重新让患者返回所在辖区社区卫生机构进行继续治疗和康复。其目标是为建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。现阶段我国城市双向转诊的状况目前我国双向转诊工作尚处于起步阶段 ，其问题表现出来的现象主要是转上不转下。部分社区卫生服务中心与上级医院建立了双向转诊合作关系但实际运作中 ，这种合作是松散的 ，往往是上转 (即由社区卫生服务中心向上级医院转诊 )为主 ，而下转 (由上级医院往社区卫生服务中心转诊 )的病人较少 ，同时由社区卫生服务中心转往上级医院的病较多。目前我国对双向转诊条件、程序和监督管理方法还没有明确的规定。有的地方实行的转诊条件、程序和监督管理方法也或多或少地存在着制度上的缺陷。1二、双向转诊制度存在的问题分析双向转诊制度存在的问题是多方面的，主要表现在以下几个方面：（一）公立医院公益性的淡化在双向转诊中，公立医院处于强势地位，而双向转诊无法为医院带来经济效益，使医院在双向转诊过程中缺乏动力。无论是大医院还是社区卫生服务中心，都很难避免经济利益的驱动，从根本上改变医疗服务提供者的趋利观念是很不容易的。在市场经济被确立为改革目标后，医疗服务事业逐步被全面推向市场，医院几乎和其他企业一样成为面对市场风险的独立法人。2为了生存和发展，医院就必须赢得更多的利润，对于每个医院来说，患者就是利益的来源，所以各级医院对患者的争夺战将不可避免的越演越烈，公立医院原有的公益性也越来越淡化，利益之争使双向转诊举步维艰。有调查显示，危急、重症及抢救病人社区上转率为100%而术后或恢复期下转社区的病人只占5%。3（二）社区卫生服务机构提供能力不足社区卫生服务机构的医疗水平低，技术力量薄弱，工作人员素质参差不齐尽管病人也希望在病情稳定后能转回社区康复，但又担心转回社区后病情出现反复，得不到及时治疗；而三级医院对于社区医院的技术水平也不放心，但作为承担教育责任的三级医院，实际上也并没有完全履行对社区医院的培训和指导工作。最终的结果是，人们对社区医院越来越不信任，更多的患者涌向三级医院，以昂贵费用获得较高的医疗质量和安全感，因而也使得三级医院疲于应付而无暇顾及服务质量的改善。（三）患者错误的就医观念社区卫生服务机构的服务水平参差不齐，但大多数为人员老化、设备陈旧、技术力量薄弱、服务质量相对较低，即使有的社区卫生服务机构就医环境有一定改善，但与大医院相比，仍有很大差距，致使患者对社区卫生服务机构不信任。患者在疾病的康复期，即使大医院比社区医院花费多，患者也愿意留在大医院，不愿转到社区卫生服务机构康复；有的患者担心下转到社区卫生服务机构后，病情出现反复，得不到及时治疗。4(四)未能与基本医疗保险制度相结合实现双向转诊健康而通畅的运转,必须要有卫生行政部门与医疗保险部门的共同参与,将行政管理与医保待遇结合起来。基本医疗保险虽然规定在不同级别的医院就诊实行不同的报销比例，但其引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病的实施力度不够。政府应适当拉大社区医院和三级医院间医疗服务价格的差距,引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病。同时部分社区卫生服务项目没有纳入到医疗保险的支付范围，在一定程度上也阻碍了一部分病人下转到社区治疗，制约了双向转诊的开展。三、结语双向转诊制度的有效运作不仅需要靠合理调整医疗机构间的经济利益，还需要健全社区卫生服务网络提高自身的服务水平，并且扩大纳入医疗保险支付范围的社区卫生服务项目，拉开社区卫生服务机构和综合性医院的报销比例。在社区卫生服务机构建立统一的转诊制度,包括转诊条件、转诊程序和转诊协议等,使其有法可循、有法可依。5只有这样双向转诊才能进入有效运作，并最终进入良性循环。参考文献：