新农合展板.doc

麻栗坡县人民医院新型农村合作医疗政策宣传栏1.报销范围：（1）参合人员到定点医疗机构就诊，确因病情需要的各种挂号费、检查费、化验费、放射费、手术费、血费、治疗费、住院床位费、病理性引产术（必须附相关检查依据）、不育不孕症的住院费用、以解除生理缺陷为目的各种手术费用（如：多指等）、病室综合处理费（含传染病病室及死亡病人的终末消毒）等。（2）因病情需要安装人工器官和进口器官、组织器官移植的，须由定点医疗机构出具病情证明，乡镇社会保障服务中心提出建议，经县合管中心审批后方可报销。（3）按照云南省县、乡、村新型农村合作医疗基本用药目录及国家基本药物及云南省补充药品目录药品全部纳入新型农村合作医疗补偿范围，上级医疗机构可执行下级医疗机构的“基本用药目录”，但下级医疗机构不能执行上级医疗机构的“基本用药目录”，县外及县级以上参照县级执行。（4）国家基本药物和云南省补充药品目录（2009年版规定的国家免疫规划用类疫苗，疫苗包括：甲肝疫苗、水痘疫苗、麻腮风疫苗、轮状病毒疫苗、HIB（流行性嗜血杆菌疫苗）、23价肺炎疫苗、流感疫苗、伤寒疫苗、成人流感疫苗、狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白等。（5）责任人事故的医疗费用（如：打架斗殴、酗酒闹事、服毒、自杀、吸毒、工伤及交通事故等），但责任人无赔偿能力的，由相关部门出具证明（相关部门对责任的真实性负责），可以申请新农合给予补偿。2.不报销范围：（1）云南省新型农村合作医疗基本用药目录及国家基本药物及云南省补充药品目录外药品、异型包装药品以及药用食品、日用化学制品和化妆品。（2）出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费（含保温箱费、陪客床位费）、产妇卫生费（卫生纸、棉垫等）、证书费、担架费、损坏公物赔偿费、医疗单据费、押瓶费、中药煎药费（住院除外）、药引子费、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、非手术时和特殊检查时取暖费、空调费等。（3）购买滋补药品、就医路费、急救车费、会诊交通费、点名和预约手术（检查、治疗）费。（4）医疗咨询费、特约上门服务费、气功诊疗费、食疗费、体疗费、计划生育五术（含放环术、取环术、人流术、非病理性引产术、男女结扎术）及性功能检查治疗费等。（5）各类保健、国家免疫规划类（免费）疫苗免疫预防接种的费用，中风预测、健康预测等费用、围产期保健费、司法医疗鉴定费用、劳动医疗鉴定费用、各种病情证明费。（6）各种整容、美容、健美的手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、兔唇、对眼、斜眼、近视眼矫正术、打耳眼、平疣、面膜、结齿、染发、治疗白发、口吃、腋臭；镶牙、配眼镜、装假眼、假肢、矫形鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。（7）各种自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用。如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降血压手表等。（8）凡病人自用的诊治材料和器具费用，如胃托、注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、提睾带、药枕等。（9）住院病人不遵循医嘱拒绝出院，自医院通知出院的第二天起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。（10）因不接受计划免疫接种疫苗所致疾病医药费。（11）医疗事故所发生的一切费用。（12）出国和赴港、澳、台地区探亲等所发生的医疗费用。（13）参合人员自备的常用药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费。（14）合作医疗证遗失、毁损、涂改期间所发生的医疗费。（15）处方与诊断不符的药品费。（16）医院自定项目、自制药品以及不按收费标准收取的一切费用。（17）打架斗殴、酗酒闹事、服毒、自杀、吸毒、工伤及交通事故等有责任事故人承担的医疗费用。（18）其他由新型农村合作医疗规定不应在合作医疗基金中支付的费用。（三）基金补偿参合人员因病就诊所发生的符合补偿规定支付范围的医疗费用，包括门诊补偿、住院补偿和住院分娩补偿；参加商业保险及参加意外伤害保险的在校学生的参合人员，住院费用按规定补偿，但需经县合管中心验证原始单据后凭复印的相关单据报销。1.补偿模式门诊费用补偿+住院费用按比例报销模式。2.门诊补偿结合我县城区无乡镇卫生院的实际，县级医疗机构开展门诊补偿工作；乡、村两级实行一般诊疗费制度，一般诊疗费包括诊查费（含急诊诊查费）、挂号费、注射费（含肌注、皮试、静脉注射、静脉输液）最高收费限额合计6.50元，新农合给予定额补偿6.50元，对一般诊疗费在6.50元以下的新农合给予全额补偿；一次性耗材必须执行零差率销售；并在各乡镇施行“总额包干、下达指标、超支自负、不预拨资金、违规扣减、结余滚存专户”的门诊总额付费管理措施。（1）门诊不设起付线，村级处方值控制在30元/次（含30元）以内；乡级处方值控制在50元/次（含50元）以内，控制的处方值包含一般诊疗费；县级处方值控制在60元/次（含60元）以内，每人每年报销封顶线为400元。（2）门诊报销比例：村级为70%，乡级为60%，县级为50%，对参合群众因病情需要乡级设备所限不能开展检查的，在县级定点医疗机构门诊的基本辅助检查费（包括：彩超、CT、生化全套含肝肾功、电子胃镜、钡餐、DR、肾盂静脉造影）按60%的补偿比例进行报销，且每次最高限价处方值控制在200元（含200元）以内，列入门诊费用核算。参合人员就诊时在县域各点医疗机构均按比例进行现场减免补偿。超出处方值部分和县外发生的门诊费用一律不予报销。 （3）类疫苗接种：补偿不受处方值的限制，按70%的补偿比例给予减免，列入新农合其他补偿费用单独核算。3.住院费用补偿（1）起付线：县内乡级定点医疗机构起付线为50元，县级定点医疗机构为100元；州级非营利性医疗机构起付线为300元，省级及州外非营利性医疗机构起付线为600元；到文山州内其它县级、乡级非营利性医疗机构住院的参合病人按照我县同级标准执行（含：孕产妇住院分娩）。持有农村特困户救助证的低保户、五保户及孤儿、农村独生子女和持有农村残疾证的参合农民住院不设起付线；对参合农民在一年内患同一疾病连续转上级医院治疗的，只计算其中最高级别医院一次起付线。非本县确定为新农合定点医疗机构的民营医疗机构一律不予审核报销。（2）补偿比例：县内乡镇级为90%；县级为80%；州级非营利性医疗机构为60%；省级及州外非营利性医疗机构为50%；持农村特困户救助证的低保户、五保户及孤儿、农村独生子女和持有农村残疾证的参合农民住院分别提高5个百分点（即此类参合人员报销比例在县内乡镇级为95%；县级为85%；州级为 65%；省级及州外非营利性医疗机构为55%）。（3）封顶线：每人每年住院最高补偿为60000.00元。（4）提高基本药物补偿标准：我县辖区内县级非营利性医疗机构住院使用的国家基本药物（含省级补充基本药物）提高5个百分点进行减免补偿。（5）中医特色专科（限州、县两级中医特色专科）提高5个百分点进行减免补偿。4.重大疾病住院补偿：目前我县确定的重大疾病有14岁以下儿童先心病（含：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）、白血病（含：14岁以下儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病；慢性粒细胞白血病、淋巴细胞性白血病等），终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死（含：脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等）、肝癌、肝硬化、心脏瓣膜移植术、心脏搭桥手术、鼻咽癌、结肠癌、直肠癌等癌症，此类病人住院不设起付线，乡级补偿比例为95%，县级补偿比例为85%，到州级及以上医疗机构按住院实际结算总费用的70%进行减免补偿。大病住院最高补偿为100000.00元。（四）单病种（临床路径）管理试点工作为进一步规范全县新型农村合作医疗基金的合理使用、保证基金安全运转，在确保医疗质量的前提下降低医疗成本，促进医疗机构加强科学管理，规范医疗行为，提高服务质量，遏制医疗费用不合理增长。拟定在县人民医院开展“单病种（临床路径）管理试点工作”，参照卫生部颁布的112个临床路径病种，选择至少20个病种开展工作，按临床路径服务项目进行费用结算，严格掌握住院标准，治疗过程中做到因病施治，必须按临床路径服务做到“合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，为参合群众提供优质的服务。凡符合临床路径住院结算标准的住院病人，不设起付线，报销比例按同级补偿标准执行，按月统计报送情况（包含：病种情况、人数、住院总费用、报销费用等明细情况）。（五）孕产妇住院分娩补偿严格执行“降消”项目限价政策，实现农村孕产妇免费待产住院分娩，在“降消”项目限价范围内“降消项目补偿”后，其余经费由新农合项目全额补助。具体补偿标准为：1.顺产（含会阴切开与缝合术）：乡镇卫生院每例限价800元，由降消项目资金补助400元，新农合资金补助400元；县级医疗机构限价1100元，由降消项目资金补助400元，新农合资金补助700元。2.阴道手术助产（胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术、双胎）：乡镇卫生院每例限价1000元，由降消项目资金补助400元，新农合资金补助600元；县级医疗机构限价1300元，降消项目资金补助400元，新农合资金补助900元。3.剖宫产：乡镇卫生院每例限价1500元，由降消项目资金补助400元，新农合资金补助1100元；县级医疗机构限价2100元，由降消项目资金补助400元，新农合资金补助1700元。对于无剖宫产指征而家属要求实施剖宫产的，按顺产给予补助，超出部分由个人自负。4.当年出生的新生儿跟其母亲或父亲共同享受当年报销政策（因母亲未参合等其他原因导致不能随母亲享受时方能随父亲享受补偿、出生时限为上年11月30日至当年12月31日），医疗机构在收治当年出生的新生儿患者时必须在处方或病历上注明“某某之子（女）”，并将其出生证复印件（无出生证的复印户口册）附于病历或处方上以便新农合管理机构审核，无相关证件的不予报销。5.危急孕产妇住院不设起付线，县、乡两级医疗机构按同级机构补偿比例进行减免补偿。6.文山州妇幼保健院执行县级孕产妇住院分娩限价及新农合补助政策。7.州级及以上非营利性医疗机构住院分娩的孕产妇，不设起付线，按同级医疗机构住院补偿比例进行减免；危急孕产妇按75%的补偿比例进行减免补偿。（六）白内障“光明工程”项目补偿对实施“光明工程”，开展白内障复明手术的患者，各级定点医疗机构每例限价1300元，新农合定额补助1300元，医疗机构不得再向患者收取任何费用。（二）补偿报销办法1.门诊医药费用减免：参合人员持新型农村合作医疗证、身份证或户口簿及当年收费收据到县内设有门诊补偿的新农合定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。2.住院医药费用补偿：参合人员持新型农村合作医疗证、身份证或户口簿及当年收费收据在县、乡定点医疗机构住院的实行现场补偿。3.到州内县外非营利性医疗机构就诊住院的，由患者先垫付医药费用，凭住院相关材料（必须是原始材料），到户口所在地的