高选择性β受体阻滞剂ppt课件.ppt

1受体阻滞剂的临床应用专家共识 Hu xianjin2009 5 27 1 内容包括 交感神经活性增加对心血管疾病的作用机制 受体阻滞剂的临床价值 受体阻滞剂的适用症高选择性的 受体阻滞剂治疗优势高选择性的 受体阻滞剂适用范围高选择性的 受体阻滞剂常规用药的指导合并糖尿病 心绞痛 高血脂 妊娠的用药的指导与其他降压药联合应用的指导高选择性的 受体阻滞剂的注意事项 2 阻滞剂履历表 1894年 发现肾上腺 肾上腺激素1948年 Ahlquist发现 和 受体1958年 发现 受体阻滞剂1962年 pronethalol 丙萘洛尔 临床治疗心绞痛 后因致癌性被淘汰1964年 propranolol 心得安 上市 治疗心绞痛和高血压 发明者英国科学家布莱克 JamesBlack 1988年12月10日荣获第八十八届诺贝尔奖1970年以来广泛用于治疗高血压 3 概述 肾上腺素能受体阻滞剂 阻滞剂 自20世纪60年代以来已经广泛应用于临床医学的各个领域 尤其是心血管病的防治 其主要发明者也因此获得诺贝尔生理学医学奖在心力衰竭 高血压 冠心病 心律失常 心肌病等治疗中 阻滞剂均可发挥及其重要的作用 已经成为最广泛应用的心血管病药物之一 4 概述 2004年欧洲心脏病学会 ESC 颁布的 阻滞剂应用专家共识2007年欧洲高血压指南2009年中华心血管病杂志发表的 阻滞剂在心血管病应用的中国专家共识等文献 重点论述了选择性 1受体阻滞剂的临床应用问题临床应用 阻滞剂的获益主要来自对 1受体的阻滞 而使用 阻滞后可能出现的支气管痉挛 外周血管阻力增加等不良反应主要是阻滞 2受体的结果 5 药理学 1受体大部分在突触后并主要位于心脏 也见于血小板 唾液腺以及胃肠道非括约肌部分 1受体激动可以增加心肌收缩力并加快心率 胃肠道非括约肌舒张 血小板聚集以及唾液腺淀粉酶释放 突触前 1受体激动可引起去甲基肾上腺素释放 2受体也主要在突触后 分布于多种组织中 包括血管 支气管 胃肠道 骨骼肌 肝脏和肥大细胞 2受体激动可以血管和支气管扩张 胃肠道松弛 肝糖原分解 骨骼肌震颤并抑制肥大细胞释放组胺阻断 1受体可以降低心率 心肌收缩力和血压阻断 2受体可以增加血管和支气管阻力 掩盖低血糖症状 6 对代谢综合征和易患糖尿病 不推荐 阻滞剂与利尿剂单独联合使用治疗高血压 以减少引起糖 脂代谢紊乱的可能性如果存在 受体阻滞剂其他适应症 应当使用选择性 1受体阻滞剂 药理学 7 受体阻滞剂对于静息状态的心率和心肌收缩力影响较小 而在运动或应激等交感神经激活状态下可以显著降低心率和心肌收缩力 受体阻滞剂的主要作用是阻止儿茶酚胺的心脏毒性作用 但可以引起心动过缓和房室阻滞非选择性 受体阻滞剂 竞争性阻断 1和 2受体 选择性 1受体阻滞剂 对 1受体的亲和力远远高于 2受体脂溶性药物的清除半衰期短 1 5 并容易进入中枢神经系统 从而增加中枢不良反应的发生率水溶性药物半衰期较长 6 24 肾小球滤过率下降时 清除半衰期延长 较少出现中枢作用 药理学 8 受体阻滞剂禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病 但是慢性阻塞性肺病并非禁忌证 此时应使用选择性 1受体阻滞剂长期治疗后突然停用 受体阻滞剂可以出现反跳症状心力衰竭伴有病窦综合征或 度或 度房室传导阻滞导致心动过缓者 可以先安装起搏器 再使用 受体阻滞剂 对窦房结的作用抑制4相自动除极 降低自律性 减慢心率 不仅影响自律性而且影响变时性对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显 药理学 9 1 2受体组织分布及其介导的生理作用 摘自 中华心血管病杂志 2009 vol 37No 3195 209 10 第一代 受体阻滞剂 普萘洛尔 心得安 和噻吗洛尔 药物特点 非选择性的 受体阻滞剂临床主要副反应 普萘洛尔 长期口服用药可使收缩压和舒张压平稳下降 而无体位性低血压 适用于有高动力循环或心动过速的高血压病人 变异型心绞痛或自发型心绞痛病人不宜单独使用此药 而且此药由于对脂质和糖代谢均有影响 现已较少用于高血压的降压治疗噻吗洛尔 临床用于治疗高血压病 心绞痛 心动过速及青光眼 对青光眼 特别是原发性 开角型青光眼有良好效果可产生心动过缓 支气管痉挛 心功能不全 窦性心动过缓 房室传导阻滞 哮喘患者忌用 滴眼时 对过敏者及心动过缓者忌用 哮喘和心力衰竭者慎用 不宜与其他 阻滞剂合用 11 第二代 受体阻滞剂 选择性的 1受体阻滞剂美托洛尔 商品名美多心安或倍他乐克 阿替洛尔 商品名氨酰心安 比索洛尔 商品名康可 艾司洛尔临床应用 用于治疗高血压 心绞痛 心肌梗塞后的维持治疗 心律失常 甲状腺机能亢进 12 第二代 受体阻滞剂 主要副反应 美托洛尔 少数患者服药后可有轻微上腹部不适 倦怠 长期服用后可消失 偶有报告非特异性皮肤反应和肢端发冷阿替洛尔 一般用于窦性心动过速及早搏等 也可用于高血压 心绞痛及青光眼 肾功能损害时剂量须减少 有心力衰竭症状的患者用本品时 应先给洋地黄苷或利尿药 如心力衰竭症状仍存在 应逐渐减量停用 本品的停用过程至少3天 长可达2周比索洛尔 用于治疗高血压 冠心病 心绞痛 轻微疲倦 头晕 头痛 出汗 睡眠异常 多梦 抑郁 服药后1 2周自然减退 艾司洛尔 为超短效的选择性 1 受体阻滞剂 用于室上性心动过速 房颤 房扑 也用于高血压 常见低血压 心动过缓 多汗 眩晕 头痛 乏力 雷诺综合征等 尚可见恶心呕吐 皮疹以及支气管痉挛等 13 第三代 受体阻滞剂 药物特点 非选择性 受体阻滞剂 具有扩张血管的附加特性卡维地洛布新洛尔拉贝洛尔 地来洛尔 塞利洛尔氨磺洛尔阿尔马尔 阿罗洛尔 卡维地洛 治疗轻 中度高血压 可单独或与其他抗高血压药 尤其是噻嗪类利尿剂 联合应用主要副反应 常见的不良反应有头晕 头痛 乏力 可发生心动过缓 慢性梗阻性肺疾患 糖尿病患者 肝功能低下者 孕妇及授乳妇禁用 14 第三代 受体阻滞剂 拉贝洛尔 各种类型的高血压急症 如高血压危象 嗜铬细胞瘤危象 先兆子痫 高血压脑病 大面积烧伤引起高血压 伴有冠状动脉疾病或急性心肌梗塞高血压和手术后高血压 亦可用于麻醉中控制血压 常见有眩晕 乏力 幻觉 胃肠道障碍 恶心 消化不良 腹痛 腹泻 口干 头皮麻刺感 剂量过大 还可发生心动过速 急性肾衰竭 心脏及肝 肾功能不全者慎用 用药后要平卧3hr 以防体位性低血压发生塞利洛尔 轻 中度高血压 常用剂量每次200 400毫克 每日1次 对伴有冠心病者更合适 可有头痛 头晕 乏力 困倦 嗜睡及恶心 一般反应轻微 偶见心悸 震颤 通常无需停药 罕见抑郁症及过敏反应 如果出现支气管痉挛 皮疹等与 阻滞剂有关的副反应时应停药氨磺洛尔 可用于原发性高血压及嗜铬细胞瘤性高血压 用药后血压下降迅速 持久 不良反应发生率约14 主要有体位性头晕 头痛及胃肠道症状 开始应用过量易发生低血压及心动过缓 15 常用 阻滞剂的药理学分类 1 非选择性 受体阻滞剂 摘自 中华心血管病杂志 2009 Vol 37No 3 195 209 16 常用 阻滞剂的药理学分类 2 选择性 1受体阻滞剂 摘自 中华心血管病杂志 2009 Vol 37No 3 195 209 17 常用 阻滞剂的药理学分类 3 1和 受体阻滞剂 摘自 中华心血管病杂志 2009 Vol 37No 3 195 209 18 部分 阻滞剂的药带动力学的特点 摘自 中华心血管病杂志 2009 Vol 37No 3 195 209 19 平衡代谢药物 比索洛尔首过代谢低 不易进入中枢神经系统 为肝肾双通道平衡代谢 比索洛尔兼有脂溶性的优点 高吸收率 也有水溶性优点 较低的首过效应和较长血浆半衰期 生物利用度为90 服药后几乎被完全吸收 90 其通过肝脏 首过效应 代谢的非活性部分仅占不到10 因此 较高的吸收率加上较低的首过效应使其绝对生物利用度为88 并且生物利用度不受进食影响周围血管病变和冠状动脉疾病的病人宜使用选择性 1阻滞剂或具有血管扩张作用的 受体阻滞剂糖尿病或下肢间歇性跛行不是使用 受体阻滞剂的绝对禁忌证 糖尿病病人使用 受体阻滞剂临床益处超过风险 建议使用选择性 1受体阻滞剂 部分 阻滞剂的药带动力学的特点 20 受体阻滞剂治疗心衰的主要试验 21 受体阻滞剂在我国目前应用情况 一 心衰2006对基层医院内科医师的问卷调查显示 慢性HF使用仅40 而达标剂量使用率只有1 0 边远地区使用率几乎为零 2002年对上海12家医院1980 1990 和2000年3各时间段的住院HF患者做回顾性调查表明 受体阻滞剂使用率很低 分别为6 8 5 7 和25 虽较80和90年代显著增长 使用仍不够 对东部地区一家城市大医院1998年1月至12月住院HF患者调查表明前5位药物使用率为硝酸酯类91 2 利尿剂77 0 地高辛76 4 ACEI68 5 受体阻滞剂30 6 ACEI和 受体阻滞剂未得到充分应用 尤其是后者应用不到1 3 与HF指南要求有很大差距 22 受体阻滞剂在我国目前应用情况 二 冠心病1998年对全国县级以上有代表性医院问卷调查结果表明 AMI急性期 受体阻滞剂使用率仅43 0 50 0 医师是在入院后数日甚至1 2周才开始使用 受体阻滞剂 以美托洛尔平片为主 占70 剂量较低25 50mg d 15 的医师认为AMI用 受体阻滞剂无效甚至有害 AMI出院后的二级预防用药中 受体阻滞剂使用率仅35 3 2005年对我国12家三甲医院急性冠脉综合症 ACS 所做的调查结果发现在住院的ST段抬高MI患者中 受体阻滞剂使用为62 7 74 5 而非ST抬高MI和不稳定性心绞痛患者中使用率分别为80和65 0 70 0 23 受体阻滞剂在我国目前应用情况 三 高血压2004年所做的调查情况表明 各级医生最常用的降压药排序 受体阻滞剂列第5位 作为抗高血压药使用率仅2 我国 受体阻滞剂在心血管应用状况说明 各级医生急需进一步了解 受体阻滞剂在心血管疾病治疗作用和地位 熟知高血压 冠心病和慢性HF治疗指南中 受体阻滞剂应用的原则 方法和剂量 以发挥 受体阻滞剂的心血管保护作用 降低死亡率 改善患者预后 24 高血压 阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效 安全的药物 是临床上常用的降血压药物之一在抗高血压治疗的头对头临床研究中 水溶性 受体阻滞剂阿替洛尔的结果显示在降低主要心血管病事件特别是中风方面 其效果常常不如对照药物 一般不建议将其作为降血压治疗的首选用药目前使用 阻滞剂进行治疗的患者 如血压稳定控制 应当继续使用 不宜换药 阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位 应当首选 快速性的心律失常 如窦性心动过速 心房颤动 冠心病 稳定 不稳定型心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭合并高血压患者 交感神经活性增高患者 高血压发病早期伴心率增快者 社会心理应激者 焦虑等精神压力增加者 围手术期高血压 高循环动力状态如甲亢 高原生活者等 禁忌使用或不能耐受ACEI ARB的年轻高血压患者 25 在临床用药中 注意尽量选用无内在拟交感活性 对 1受体选择性较高 或兼有 受体阻断作用的 阻滞剂 以减少长期用药的不良反应选择性 受体阻滞剂和兼有 受体阻断作用的 阻滞剂不同于传统非选择性 阻滞剂 它们对糖 脂代谢的影响 以及对外周血管的影响相对较小 可以较安全 有效地应用于糖尿病合并高血压患者 阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义 阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或 阻滞剂的联合 不仅能获得协同降压作用 可以抑制CCB或 阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋从靶器官保护的角度来讲 阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗 ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消 阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响 26 急性心肌梗死 AMI 心肌梗死急性期 口服 受体阻滞剂应当用于所有无禁忌证的病人静脉 受体阻滞剂用于使用鸦片制剂后仍有胸痛 反复缺血以及控制高血压 心动过速和心律失常 受体阻滞剂限制梗死面积 减少致命性心律失常 缓解疼痛 并降低心原性猝死和总死亡率 在介入治疗前给予 受体阻滞剂可以降低病死率 27 心肌梗死后的二级预防 AMI恢复后没有禁忌证的病人 应当长期 无限期 使用 受体阻滞剂高危人群 例如大面积或前壁心肌梗死 长期使用 受体阻滞剂益处更大慢性稳定缺血心脏病病人以及动脉硬化病人 具有颈动脉斑块 长期联合使用他汀类药物和 受体阻滞剂可以获益糖尿病病人使用 受体阻滞剂比没有糖尿病者获益更大在以下情况 受体阻滞剂 特别是选择性 1受体阻滞剂 降低再梗死发生率和降低病死率的益处超过其不良反应的风险 1 胰岛素依赖型糖尿病 2 慢性阻塞性肺病 3 严重外周血管病 4 PR间期超过0 24秒 5 中度左室心力衰竭但在这些情况下使用 受体阻滞剂应当严格监测 确保不发生副作用 28 非ST段抬高的急性冠脉综合征 急性冠脉综合征不伴ST段抬高者应当尽早使用 受体阻滞剂治疗 以控制心肌缺血并预防AMI 再梗死急性期后 所有病人应当长期接受 受体阻滞剂治疗作为二级预防高危病人可以考虑静脉给药 受体阻滞剂 特别是非选择性 受体阻滞剂 可以增加冠状动脉张力 禁用于血管痉挛性而没有冠脉狭窄的心绞痛 29 慢性稳定性缺血性心脏病 所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用 受体阻滞剂以控制心肌缺血 预防梗死和提高存活率既往有心肌梗死者证据最充分既往没有心肌梗死病人也推荐使用 目的是控制心肌缺血 预防梗死和提高存活率慢性心绞痛或心肌缺血 高血压 既往心肌梗死或心功能不全的患者都可将 受体阻滞剂作为首选药物 30 心力衰竭 除非存在禁忌证 否则所有缺血性或非缺血性心肌病所致的稳定 轻度 中度和重度慢性心力衰竭 左室射血分数降低 NYHA分级 级的病人都应当使用 受体阻滞剂对AMI后左室收缩不良性心力衰竭 不论是否有症状 在ACEI的基础上 长期使用 受体阻滞剂可以降低病死率 受体阻滞剂也可以用于慢性心力衰竭而左室射血分数不低的病人只有比索洛尔 美托洛尔 MERIT HF研究使用的制剂和剂量 和卡维地洛被推荐用于治疗心力衰竭 31 受体阻滞剂治疗心力衰竭的操作指南 哪些病人需要使用 受体阻滞剂所有慢性 稳定性心力衰竭没有禁忌证 症状性低血压或心动过缓 哮喘 可能获得的益处是什么主要是降低死亡和心血管病再住院率 部分病人可改善症状 32 何时开始治疗 体液潴留消退 适当使用利尿剂 病情稳定 无论住院或门诊纽约心脏学会 NYHA 分级IV级 严重充血性心力衰竭需要专业医师指导审核其他治疗 避免维拉帕米 地尔硫卓 抗心律失常药物 非甾体抗炎药 33 推荐使用的 受体阻滞剂 比索洛尔 卡维地洛或美托洛尔剂量 从小剂量开始缓慢增加剂量 剂量加倍间隔时间不短于2周目标剂量 或者如果不能耐受时使用的最高剂量 34 目标剂量 或者如果不能耐受时使用的最高剂量 35 监测 监测 心力衰竭症状 体液潴留 低血压 心动过缓嘱咐病人每日称体重 体重增加时加利尿剂 36 可能遇到的问题 出现症状 不良反应且其他措施无效才能将 受体阻滞剂减量 停药病情稳定时一定考虑复用和 或 增加剂量必要时征求专科医师的意见症状性低血压 头晕 轻度的头痛和 或 精神错乱 考虑是否有必要继续使用硝酸盐 钙离子拮抗剂和其他血管扩张剂没有体液潴留的体征 症状时考虑减少利尿剂的用量 37 症状 体征加重 呼吸困难 乏力 水肿 体重增加 利尿剂或 和 ACEI剂量加倍增加利尿剂无效时可暂时减少 受体阻滞剂的剂观察1 2周 无改善时征求专科医师的意见严重恶化时 受体阻滞剂的剂量减半停用 受体阻滞剂 很少需要 征求专科医师的意见 38 心动过缓 使用心电图排除心脏阻滞刚开始使用 受体阻滞剂就出现严重心动过缓或房室阻滞或病窦者可考虑安置起搏器审核使用其他降低心率药物 地高辛 胺碘酮 地尔硫卓 的必要性 考虑减量或停用减少 受体阻滞剂的剂量 但很少需要停用 39 受体阻滞剂 扩张型心肌病 扩张型心肌病使用 受体阻滞剂可以预防心原性猝死肥厚型心肌病 受体阻滞剂可以改善症状 但是没有证实可以预防心原性猝死二尖瓣脱垂 有症状的病人一般仍考虑将 受体阻滞剂作为首选治疗 但是没有证实可以预防心原性猝死肌桥 受体阻滞剂常可使症状得到改善 40 严重失代偿心力衰竭 肺水肿 休克 住院治疗如果需要正性肌力药物治疗或出现症状性低血压 心动过缓 应当停用 受体阻滞剂如果需要正性肌力药物 推荐使用左西咪坦 levosimendan 41 心律失常 窦性心动过速 推荐经过筛选的病例使用 受体阻滞剂来降低心率 特别是在焦虑 心肌梗死后 伴有心力衰竭 甲状腺机能亢进和 受体亢进等情况室上性心动过速 受体阻滞剂可以有效地抑制房性早搏 控制心率并逆转局灶性房性心动过速 防止其复发 推荐将其用于多种交感神经张力增高的情况 例如外科手术后WPW综合征心动过速 WPW综合征伴有心律失常是 受体阻滞剂的禁忌证 伴有病态窦房结或慢快综合征也是 受体阻滞剂的禁忌证 可发生窦性停搏和晕厥 42 G s 腺苷酸环化酶 Out In ATP cAMP Na cAMP 受体 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 2 受体激动后对离子通道的作用 受体和起搏通道 Na 43 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 受体和Ca2 通道 G s 腺苷酸环化酶 Ca2 外膜 内膜 ATP cAMP PKA 44 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 受体和K 通道 G s 腺苷酸环化酶 外膜 内膜 ATP cAMP PKA K 45 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 受体被激动后与G蛋白耦联 激活腺苷酸环化酶 促进cAMP生成 cAMP增加后 使蛋白激酶A磷酸化 K 外流 Na 内流 Ca 内流 46 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 交感激活对心室肌动作电位的影响 1 促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放 可使动作电位2相缩短2 促进细胞外钠离子快速内流 加快0相除极速率3 促进细胞内钾离子外流 4 增加了其他离子流的跨膜流动 If 起搏电流 47 预防心原性猝死 在多种临床用药规范和指南中 受体阻滞剂可以用于心原性猝死的一级和二级预防急性心肌梗死 在室性心律失常的病人 可以静脉使用 受体阻滞剂预防室颤 AMI后 受体阻滞剂的作用是降低总病死率和心原性猝死 建议将其用于所有病人作为心原性猝死的一级预防心力衰竭 有充血性心力衰竭病史或左室功能降低的病人使用 受体阻滞剂降低病死率的作用最显著 包括心原性猝死 48 预防心原性猝死 房扑 受体阻滞剂不能将房扑转复为窦律 但可以有效地控制心室率 因此推荐用于病情稳定的病人房颤 受体阻滞剂可以预防房颤的发作 控制心室率 将房颤转复为窦性心律并维持窦性节律室性心律失常 受体阻滞剂可以有效控制与交