协和医科大学心电图详解.ppt

常见心电图诊断 心律失常激动起源异常 协和基础教研室 三 窦性心律及窦性心律失常 一 正常窦性心律1 符合窦性心律条件 每个QRS波前都有相关P波 P波在 aVF V3 V6直立 aVR倒置 P R 0 12s2 同一导联P P间距相差 0 12s 3 心率 60 100次 min 一 激动起源异常1 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性静止 2 异位心律失常 主动性 过早搏动 心动过速 扑动 颤动 被动性 逸搏 逸搏心律 二 激动传导异常1 传导阻滞 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 2 传导途径异常 预激综合征 一 心律失常分类 每个QRS波前都有相关P波P波 I II aVF V2 V6直立 aVR倒置 P R间期 0 14s同一导联P P间距相差 0 08s 心率 72次 分 正常窦性心电图 二 窦性心律失常1 窦性心动过速 1 符合窦性心律条件 2 心率 100次 min 心率104次 分 2 窦性心动过缓 1 符合窦性心律条件 2 心率 60次 min II 心率 43次 分 3 窦性心律不齐 1 符合窦性心律条件 2 同一导联中最长与最短P P间期相差 0 12s II 0 68s 1 12s 同一导联P P间期相差 1 12 0 68 0 44s 4 窦性静止 1 符合窦性心律条件 2 在规则的P P间期中突然出现较长的P P间期 1 5s 3 长P P间期与基本的窦性P P间期之间无倍数关系 2 6s 1 1s 四 异位心律失常 一 期前收缩又称过早搏动 简称早搏 是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及 或心室的活动 根据异位起搏点部位的不同 可分为房性 房室交界性 室性早搏 偶发早搏 5次 min或 30次 h频发早搏 5次 min或 30次 h二联律 1个窦性激动 1个早搏 连续3次或以上三联律 2个窦性激动 1个早搏 连续3次或以上 联律间期与代偿间歇 联律间期 代偿间歇 联律间期 异位搏动与其前窦性搏动之间的时距 代偿间歇 由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动 而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇 代偿间歇 代偿间歇不完全 联律间期 代偿间歇 2个正常心动周期代偿间歇完全 联律间期 代偿间歇 2个正常心动周期 联律间期 代偿间歇 1 房性早搏 1 提前出现P 波 其形态与窦性P波不同 2 P R间期 0 12s 3 P 波后QRS波群呈室上性 4 代偿间歇不完全 P II V1 1 68s 1 60s 0 6s 提前出现的P 波与窦性P不同P R间期 0 16sP 波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全 房性早搏 2 房室交界性早搏提前出现的QRS波群呈室上性 逆行P 波 II III aVF倒置 aVR直立 可出现在QRS波之前 P R 0 12s 也可出现在QRS波之后 R P 0 20s 或埋藏于QRS波之中 代偿间歇多数完全 P 0 92s 1 84s 提前出现的QRS波群呈室上型其前可见逆行P 波 P R间期 0 10s代偿间歇完全 3 室性早搏心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动 称室性早搏 1 提前出现的宽大畸形QRS波 其前无相关P波 2 QRS时间 0 12s 3 T波与QRS波群主波方向相反 4 代偿间歇完全 II III 2 0s 2 0s 提前出现宽大畸形QRS波其前无P波QRS时间 0 14sT波与QRS主波方向相反代偿间歇完全 室性早搏 单源性室性早搏 多源性室性早搏 成对出现的室性早搏 短阵室性心动过速 二 阵发性心动过速 在早搏的基础上如果异位起搏点兴奋性进一步增强 连续出现3次以上的早搏 即称为阵发性心动过速 根据异位冲动起源部位不同 分为房性 房室交界性和室性心动过速 前两者有时难于区别 故统称为阵发性室上性心动过速 PSVT 1 阵发性室上性心动过速 PSVT 1 连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏 2 频率160 250次 min 3 心律绝对整齐 心室率 214次 分 2 阵发性室性心动过速 1 连续3个或3个以上的室性早搏 2 频率140 200次 min 3 心律可略有不齐 4 房室分离 P波与QRS波群无关 且其频率慢于QRS频率 三 扑动与颤动较心动过速更快的一种异位心律失常 多由器质性心脏病所致 根据发生部位及机制的不同 可分为心房扑动 心房颤动 心室扑动和心室颤动 1 心房扑动是心房内形成环行激动所致 P波消失 代之大小相等 形态相同 间距一致的锯齿状波 F波 心房率250 350次 minQRS波群呈室上性 心室率取决于房室传导比例 节律可整齐或不整齐T波在多数导联不能明视 2 心房颤动P波消失 代之为大小不等 形态不同和间距不一致的小颤动波 f波 心房率为350 600次 min QRS波群多呈室上性 心室律绝对不整齐 T波在多数导联不能明视 3 心室扑动是心室肌内形成环行激动所致P QRS T波群消失 代之以大小 形态和间距相对一致的大振幅波 室性频率约为250次 min 4 心室颤动 是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤P QRS T波群消失 代之为大小不等 形态不同 间距均不一致的极不规则的颤动波 频率为200 500次 min 一度房室传导阻滞 P R间期 0 20s每个P波后均有QRS波群 二度房室传导阻滞 有部分心房冲动不能传到心室 引起心室漏搏二度房室传导阻滞为I型 文氏现象或莫氏I型 型 莫氏 型 I型阻滞比较常见 多为暂时性 型阻滞较为少见 但多为持久性 二度I型房室传导阻滞 P R间期在相继的心搏中逐渐延长 R R间隔逐渐缩短 直至P波不能传入心室发生心室漏搏 漏搏后的第一次P R间期缩短 如此周而复始 形成3 2 4 3或5 4的房室传导比例的阻滞 二度 型房室传导阻滞 P R间期固定不变 但可以延长或在正常范围内 每隔I 2或3个P波后有1次QRS波群脱漏 因而分别称之为2 l 3 2 4 3房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 P P和R R间隔各有其固定的规律 但两者之间毫无关系 P波的频率较QRS波群频率快 心室率慢而规则 心室起搏点如在房室束分叉以上 QRS波群形态正常 室率40 60次 min 如在房室束分叉以下 QRS波群增宽畸形 室率常在40次 min以下 心律失常的急诊处理 快速性心律失常的处理 室上性心动过速阵发性房性心动过速阵发性室上性心动过速快室率房扑 房颤等室性心动过速 室上性心动过速的处理 兴奋迷走神经机械刺激 深呼吸 刺激咽喉 按摩颈动脉窦 压迫眼球兴奋迷走神经的药物 新斯的明升压药物 甲氧明 去氧肾上腺素 苯福林 室上性心动过速的处理 抗心律失常药物异搏定 维拉帕米 5 10mg 次可达龙 胺碘酮 5 10mg kg或150mg 次心律平 普罗帕酮 悦复隆 70 140mg 次 短期内剂量不超过210mg合心爽针 硫氮卓酮 10mg 次 抗心律失常 胺碘酮 可达龙 的药理特性 抗交感神经作用抗缺血性室性心律失常作用抗肾上腺素能受体作用无或轻微的负性肌力作用 抗心律失常 室上性心动过速的处理 洋地黄制剂西地兰0 4 0 8mg 次 24小时内总量不超过1 2mg 同步直流电击复律功率为50 200焦耳 注意有洋地黄中毒者不宜用 抗心律失常 室性心动过速的处理 需紧急处理 争取在最短期内控制发作在心律失常的转律过程中 注意控制心衰 纠正休克和水 电解质 酸碱失衡阵发性室性心动过速者 可用利多卡因 先用50 100mg静脉推注 必要时重复2 3次 以后以1 4mg min速度持续静脉滴注或微泵泵入 对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定治疗 室性心动过速的处理 其他的药物治疗普鲁卡因酰胺 总量不超过1 2g 日苯妥英钠250mg用20 40ml注射用水稀释 缓慢静脉注射 不少于5分钟 适用于洋地黄中毒者溴苄胺250mg静脉注射也可用心律平 胺碘酮等针剂治疗 室性心动过速的处理 室性心动过速病情危急时 应立即选用同步直流电复律 功率为150 300焦耳 室扑 室颤可用电击除颤功率为200 360焦耳 若心电图表现为细颤 可先用肾上腺素1 5mg静脉推注 使其转为粗颤后 再电击除颤 必要时可行急诊介入消融术 抗心律失常 室性心动过速的处理 洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时 可先用25 硫酸镁10 20ml静脉推注 然后用10 氯化钾20ml 加25 硫酸镁10ml和生理盐水20ml 在2小时内微泵泵入 缓慢性心律失常的处理 病因治疗单纯窦性心动过缓者 可用阿托品1 2mg治疗 度 型房室传导阻滞除病因治疗外 不需作其他处理病窦综合征和 度 型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品1 2mg或异丙肾上腺素0 5 1 0mg 有条件的可安装临时心脏起搏器 反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器 抗心律失常 急性心律失常的介入治疗 临时心脏起搏器急诊射频消融术 临时心脏起搏器适应症 症状性 度A VB 心室逸搏频率 特别是急性心肌缺血或重症心肌炎时 药物中毒 电解质紊乱等引起的症状性心动过缓 窦性停搏及 度A VB 心脏术后 度A VB 对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律的快速性心律失常 如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室速 持续性的室上速或室速 抗心律失常 临时心脏起搏器适应症 急性前壁心梗合并 度A VB 度 型A VB或新近发生的双束支阻滞 即使无心动过缓的症状 也应立即预防性安装临时起搏 急性下壁心梗伴有症状性 度 度A VB重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束支阻滞 不完全三束支阻滞 将要接受全身麻醉及大手术者 应预防性安装临时起搏 抗心律失常 临时心脏起搏器 临时起搏类型临时起搏方法临时起搏的安放起搏阈值一般应小于1mA起搏输出电压通常为阈值的2 3倍起搏频率心室起搏感知阈值一般设为2 5MV临时起搏器放置后的护理心电监护观察起搏与感知功能是否正常固定护理换敷料避免使用抗凝剂防治感染 抗心律失常 急诊射频消融 RFCA 适应症 反复发作PSVT 经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心