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文档简介

提交变更诊疗科目申请材料须知医疗机构申请变更诊疗科目需提交以下材料：一、医疗机构变更诊疗科目基本情况表；二、医疗机构执业证书复印件；三、医疗机构法人证明；四、诊疗科室医护人员执业证书（医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书）、职称证书等复印件；五、变更诊疗科目所在位置的建筑平面图布局；六、相关医疗器械、设备的证件（生产-经营许可证、注册登记表、注册证）复印件；七、科室规章制度、岗位职责、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；八、其他证明材料。要求：1按照医疗机构变更诊疗科目基本情况表填写，不得改变其样式和规格；2申请的医疗机构须保证所提供材料真实、可靠；3医疗机构变更诊疗科目基本情况表“医疗机构医疗质量管理部门意见”与“单位意见”栏：负责人与法人须亲笔签字。“卫生行政主管部门意见”栏：隶属区县、厂矿的医疗机构，须辖区卫生行政主管部门签署意见并盖章，市属、部属医疗机构无需填写此栏。4使用A4纸双面打印或复印，每项之间须使用彩色复印纸标志区分，按上述顺序排列装订成册；5上述材料须提交书面文档一式五份，及电子文档一份（须提供光盘，分别建文件夹并标注名称，各种证件复印件须扫描制成JPG文件）；6书面材料须骑缝盖申请医疗机构的公章。联系方式：北京医学会外联部办公室北京市海淀区复兴路53号 邮政编码：100036办公电话及传真68215092 联系人：刘理燕 E-mail：医疗机构新增诊疗科目基本情况表医疗机构名称 （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请增加科目： 法定代表人： （章）科室负责人： 联系电话填表时间： 年 月 日二、人员情况职称结构总计人数 （）科卫生技术人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初 级 职称合计高 级 职称中 级 职称初 级 职称合 计高级职称中 级 职称初级职称学历结构总计人数博士硕士学士专科及其他主要人员情况姓 名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间三、（）科场地、设备情况（一）场所情况独立病区 个 床位数 张 总面积 平方米名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。独立门诊 个 总面积 平方米名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。（二）设备情况名 称型号及产地台 数6医疗机构医疗质量管理部门意见： 负责人签字： 年
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