版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读ppt课件.ppt

2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读 前言 提到 肺炎 我们脑海中蹦出了教科书中最经典的 大叶性肺炎 一系列知识点 但临床中极为常见的社区获得性肺炎却不见得能首先 抢镜 这是因为其病因多样 临床表现各异所致的诊断与治疗的复杂性 今天我们就来一同总结下社区获得性肺炎的诊断与治疗要点 目录 1 2 4 3 一 什么是社区获得性肺炎 CAP 二 对于CAP的诊断标准 一起来复习一下 三 如何评估CAP严重程度 四 CAP抗感染治疗推荐意见 1 一 什么是社区获得性肺炎 CAP 什么是社区获得性肺炎 CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁 即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎 我国多项成人CAP流行病学调查结果显示 我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺炎链球菌 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 在病毒感染引发的CAP中 以流感病毒占首位 其中部分患者可合并细菌或非典型病原体感染 我国常见病原体的耐药情况 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高 对口服青霉素及二代 三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高 肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家 其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素 但目前对多西环素 米诺环素 喹诺酮类仍较敏感 以上提示临床医生在选择用药时 应根据患者病程长短 病情轻重及是否自行用药情况来选择较为敏感的药物 2 二 对于CAP的诊断标准 一起来复习一下 对于CAP的诊断标准 一起来复习一下 根据 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版 CAP诊断有以下标准 1 社区发病 2 肺炎相关临床表现 1 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病加重 伴或不伴脓痰 胸痛 呼吸困难 咯血 2 发热 3 肺实变体征和 或 闻及湿啰音 4 外周血白细胞 10 109 L或小于4 109 L 伴或不伴细胞核左移 对于CAP的诊断标准 一起来复习一下 3 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影 叶 段实变影 磨玻璃影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 符合1 3及2中的任何一项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性非间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后 可建立临床诊断 3 三 如何评估CAP严重程度 如何评估CAP严重程度 1 如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构 推荐CRB 65 即意识障碍 呼吸 血压及年龄是否超过65岁 具体评分每项1分 意识障碍 呼吸频率 30次 min 收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg 年龄 65岁 评分 0分 低危 门诊治疗 1 2分 中危 建议住院或严格随访下院外治疗 3分 高危 应住院治疗 2 CURB 65以其简洁 敏感性高 易于临床操作而较为常用 与CRB 65相比 多一项尿素氮 7mmon l 其余相同 平复死亡风险时每项1分 0 1分低危 原则上门诊治疗 2分中危 建议住院或严格随访下院外治疗 3 5分高危 应住院治疗 3 此外还有PSI评分 CURXO评分及SMART COP评分 如何评估CAP严重程度 4 重症CAP诊断标准 1 主要标准 需要气管插管性机械通气治疗 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 2 呼吸频率 30次 min 氧合指数 250mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和 或 定向障碍 血尿素氮 收缩压 90mmHg需要积极的液体复苏 符合以上1项主要标志或 3项次要标准可诊断重症CAP 4 四 CAP抗感染治疗推荐意见 CAP抗感染治疗推荐意见 1 首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断 2 门诊轻症CAP 尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗 3 对于需住院治疗的CAP患者推荐单用 内酰胺类或联合多西环素 大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类 与联合用药相比 呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试 4 对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者 推荐青霉素类 酶抑制剂复合物 三代头孢菌素 厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗 老年或有基础病者推荐联合用药 5 对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸 莫西沙星 碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物 或联合甲硝唑 克林霉素等 6 年龄 65岁或有基础疾病的住院CAP患者 应进一步评估ESBL感染风险 高风险患者经验性治疗可选择头霉素类 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦或厄他培南等 CAP抗感染治疗推荐意见 7 对于怀疑病毒感染者 应积极抗病毒治疗 不必等病原学检查结果 同时应注意继发细菌感染的可能 8 抗感染治疗一般可于热退2 3天且主要呼吸道症状明显改善后停药 但应视病情严重程度 缓解速度 并发症以及不同病原体而异 不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指征 通常轻 中度CAP疗程5 7天 重者适当延长 非典型病原体疗程延长至10 14天 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死 疗程可延长至14 21天 9 获得病原学结果后 进行有针对性的抗感染治疗 即目标性治疗 此外 辅助治疗也很重要 监测血氧 出现低氧血症者推荐鼻导管或面罩吸氧以维持血氧饱和度在90 以上 对于急性呼吸衰竭 尤其合并COPD者 建议采用无创通气 NIV 存在