腹股沟斜疝.ppt

腹股沟斜疝 一 概述腹腔内肠管 大网膜或盆腔内脏器连同腹膜一起经腹壁或骨盆壁薄弱处脱出腹腔外 在体表形成有皮肤全层覆盖的异常隆起称为腹外疝 腹外疝由疝门 疝囊 疝内容和疝被盖四部分组成 腹外疝发生的原因有先天性或后天性腹壁组织薄弱和长期 反复性腹内压增高 常见的肢外疝有腹股沟疝 股疝 切口疝 脐疝的切口疝 按其严重程度可分为可复性疝 难复性疝 嵌顿性疝和绞窄性疝 二 腹股沟疝 一 腹股沟区解剖腹股沟区解剖层次 由浅而深有皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹股沟管解剖 肢股沟管位于腹前壁 腹股沟韧带内上方 大体相当于腹内斜肌 腹横肌弓状下缘与腹股管韧带之间的空隙 成人管长4 5cm 由外向内 由上向下 由深向浅斜行 腹股沟管有内环口和外环口 女性腹股沟管有子宫圆韧带通过 男性有精索通过 直疝三角 由腹壁下动脉构成外侧边 腹直肌外缘构成内侧边 腹股沟韧带构成底边 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖 且腹横筋膜又比周围组织薄弱 腹股沟直疝在此由后向前突出 二 腹股沟斜疝疝门位于腹壁下动脉外侧 经腹股沟内环脱出 有先天性和后天性两种 1 诊断要点 1 腹股沟区肿块 初期在患者蛄立 劳动 行走 跑步或剧烈咳嗽时出现 平卧后突出的肿块可自行消失 随着病情发展 肿块逐渐增大 自腹股沟下至阴囊内 形如带柄的梨子 2 腹部症状 因经常摩擦或轻度炎症 疝内容物与囊内壁发生粘连形成难复性疝 常有右下腹及腹股沟区不同程度的酸胀 下坠和疼痛感 有时也有消化不良和便秘等症状 3 肠梗阻症状 若疝块不能回复 可形成嵌顿性疝 常出现阵发性腹痛 恶心 呕吐 腹胀和停止排便排气等肠梗阻典型症状 所以凡腹痛或怀疑有肠梗阻的患者 应检查有无腹外疝 4 腹部检查 患者仰卧 检查者用手轻按在肿块上 嘱其咳嗽 可查到冲击感 肿块回纳后 手指经腹股沟管触到扩大的内外环口 患者咳嗽时 指尖有冲击感 若为嵌顿性疝可闻及气过水音或高调肠鸣音 2 鉴别诊断 1 睾丸鞘膜积液 肿块完全在阴囊内 其上缘可触及 无蒂柄迸人腹股沟管内 发病后从来不回纳 肿块成囊性 弹性感 透光试验阳性 2 精索鞘膜积液 肿块位于腹股沟区睾丸上方 无回纳史 肿块较小 边缘清楚 有囊性感 牵拉睾丸时可随之上下移动 无咳嗽冲击感 透光试验阳性 3 交通性鞘膜积液 肿块于每日起床或站立活动后缓慢出现 逐渐增大 平卧和睡眠时逐渐缩小 挤压肿物体积可缩小 透光试验阳性 4 睾丸下降不全 隐睾多位于腹股沟管内 肿块小 边缘清楚 用手挤压时患者有一种特殊的睾丸胀痛感 同时 患侧阴囊内摸不到睾丸 5 髂窝部寒性脓肿 肿块往往较大 位置多偏右 在腹股沟外侧 边缘不清楚 但质软而有波动感 拍片可见腰椎或骶髂关节有结核病灶 3 治疗 1 疝带治疗 适用于年老体弱或因患其它重病不能手术者 但不能用于难复性疝和绞窄性疝 使用疝带时 必须将疝内容物完全回复 疝带白天佩带 夜晚睡眠时除去 2 嵌顿性疝的手法复位 如嵌顿时间在3 5小时之内 没有腹膜刺激征时可试行手法复位 具体的方法是 患者采头低脚高仰卧位 肌注吗啡或杜冷丁镇静 止痛 松弛腹肌 用手托起阴囊 将突出的疝块向外上方的肢股沟管做均匀 缓慢的挤压式还纳 还纳后观察刀小时 注意有无腹膜炎或肠梗阻表现 3 手术疗法 目前对腹股沟斜疝手术方案有很多种 但总的原则应该是 疝囊高 位结扎 使腹膜复位 缝缩扩大的内环 使之恢复到正常大小 防止肢膜再通过内环出 利用各种肌膜和腱膜 加强腹股沟管前后壁 常用的方法有 疝囊切除 高位结扎术 适用于婴幼儿及斜疝嵌顿及发生肠坏死 局部有严重感染的患者 在内环处显露斜疝囊颈 在囊颈根部用粗丝线做高位结扎或贯通缝合 随即切除疝囊 疝修补术 是治疗腹股沟斜疝最常用的手术 修补在高位切断 结扎疝囊颈的基础上进行 内环修补只适用于内环扩大 松弛的病例 而腹股沟管的修补是修补中的主要步骤 常用的腹股沟管修补方法有 Fergusin法 不游离精索 将腹内斜肌下缘和腹横踺膜弓 或联合肌腱 在精索的浅面缝至腹股沟韧带上 加强腹股沟管的前壁 应用于腹横踺膜弓无明显缺损 腹股沟管后壁健全的儿童和青年人的小型斜疝 Bassini法 游离精索 在其深面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓 或联合肌腱 缝至股沟韧带上 加强腹股沟管的后壁 适用于成人腹股沟斜疝 腹壁一般性薄弱者 Mcvay法 将腹内斜肌下缘 腹横腱膜弓 或联合肌腱 在精索后方缝于耻骨梳韧带上 加强腹股沟管的后壁 适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人 老人和复发性疝 Halsted法 将精索移位于皮下 在其深面将腹内斜肌 腹横腱膜弓或联合肌腱与股沟韧带对合缝合 再做腹外斜肌腱膜缝合 加强腹股沟管的后壁 适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝 不适于儿童和年轻患者 Shouldice法 将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开 直至内环 然后将切开的两叶重叠缝合 先将外下叶缝于曲上叶的深面 再将内上叶的边缘缝至髂耻囊上 再将腹内斜肌缝于腹股沟韧带深面 适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝 疝成形术 手术步骤先按Bassini法进行 在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣 向外下方翻转缝在腹股沟韧带上 或用移植游离的自行阔筋膜来修补腹股沟管后壁 也可用