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文档简介

临沂市城镇职工基本医疗保险定 点 医 疗 机 构 申 请 书申请单位： 申请时间： 临沂市劳动和社会保障局统一印制县 区劳 动保 障行 政部 门初 审意 见（印 章） 领导签字： 年 月 日市 劳动 保障 行政 部门 审查 意见（印 章） 领导签字： 年 月 日 填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是批医院机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写出申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由市劳动保障行政部门负责填写。六、医疗机构向市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下资料：1、执业许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、本表一式三份填好报市医疗保险处。单 位 名 称河东区红十字口腔病防治所机 构 代 码法 人 代 表刘守旗所有制形式集体机 构 类 别医 院 等 级邮 政 编 码276000单 位 地 址河东区解放东路基本医疗保险管理部门临沂市劳动和社会保障局联 系 人联系电话执 业 许 可 证 号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总 人 数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及病床数科 室床位数科 室床位数
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