不稳定心绞痛.ppt

不稳定心绞痛 定义 稳定性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定心绞痛 UA 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 外膜 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 诱因 增加心肌氧耗 感染 甲亢或心律失常减少冠脉血流 低血压血液携氧能力下降 贫血和低氧血症 病因 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 不稳定性心绞痛的诊断注意点 日常活动明显受限 心绞痛发生在平路一般速度行走时 轻微活动即可诱发心绞痛 患者不能作任何体力活动 但休息时无心绞痛发作 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准 CCSC 一般日常活动例如走路 登楼不引起心绞痛 心绞痛发生在剧烈 速度快或长时间的体力活动或运动时 日常活动轻度受限 心绞痛发生在快步行走 登楼 餐后行走 冷空气中行走 逆风行走或情绪波动后活动 不稳定心绞痛的临床表现 静息性心绞痛发作于休息时 持续时间通常大于20min 含硝酸甘油效果欠佳 病程在1个月以内初发型心绞痛通常在首发症状1 2个月内 很轻的劳力活动可诱发 程度至少达到CCS 级 恶化型心绞痛在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强 疼痛更剧烈 时间更长或更频繁 按CCS分级至少增加 级水平 程度至少CCS 级 不稳定心绞痛的临床表现 梗死后心绞痛指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛 变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛 发作时心电图显示ST段暂时性抬高 体征 大部分无明显体征 高危患者心肌缺血引起的心功能不全 可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加 出现第三心音 心动过缓或心动过速 以及新出现二尖瓣关闭不全等体征 心电图 心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值 应及时记录发作时和症状缓解后的心电图 动态ST段水平型或下斜型压低 1mm或ST段抬高 肢体导联 1mm 胸导联 2mm 有诊断意义 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 心电图 若发作时倒置的T波呈伪性改变 假正常化 发作后T波恢复原倒置状态 或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒 在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断 当发作时心电图显示ST段压低 0 5mm但 1mm时 仍需高度怀疑患本病 危险分层 患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史 体征和心电图 特别是发作时的心电图 病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次 尤其是近1周的发作情况 活动耐量降低的程度 发作持续时间和严重性加重情况 是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛 不稳定型心绞痛的临床危险分层 不稳定型心绞痛的临床危险分层 不稳定性心绞痛死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 关于UA NSTEMI诊断和危险分层的建议 I类 1 静息性胸痛时间大于20min 血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者 应立即送往急诊科 证据水平c 2 胸痛患者应做早期危险分层 重点在心绞痛症状 体检发现 心电图所见和心肌损伤标记物 证据水平B 3 进行性胸痛患者应即刻 10min内 做12导联心电图 并观察心电图动态变化 证据水平C 4 所有ACS患者 均应测定心肌损伤标记物 肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物 所有患者均应测定 cK MB试剂条测定也可以接受 胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性 应当在8 12h内重复测定 证据水平c IIa类症状发作6h内的患者 除了心脏肌钙蛋白外 还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白 证据水平c IIb类测定c反应蛋白 CRP 和其他炎性标记物 证据水平B UA NSTEMI的治疗 一般治疗抗缺血治疗抗血小板与抗凝治疗他汀类药物应用冠状动脉血管重建治疗 UA NSTEMI的治疗 一般治疗卧床休息 吸氧 心电监护 抗缺血治疗硝酸甘油 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 吗啡 ACEI类等 抗血小板及抗凝治疗阿司匹林 氯吡格雷 血小板GP b a受体拮抗剂 肝素等 他汀类药物抗炎 稳定斑块 改善预后 降低终点事件 冠脉血管重建治疗明显血流动力学不稳定尽管采用充分的药物治疗 心肌缺血症状反复出现临床表现高危 例如 与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常心肌梗死或心肌缺血面积较大 无创性检查显示左心功能障碍 EF 35 做过PCI或CABG又再发心肌缺血者 出院后ABCDE方案阿司匹林ACEI ARB抗心绞痛治疗 受体阻滞剂控制血压减低胆