7、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》深劳社.doc

深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法第五条医疗机构符合下列条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构：（一）依法取得医疗机构执业许可证并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构；（二）具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品。第十三条各定点医疗机构应严格执行深圳市社会医疗保险办法及其配套管理办法，履行以下职责：（二）明确本院医疗保险分管领导，制定相应的院内医疗保险管理制度，定期对医院相关部门执行办法、协议和本单位有关规章制度的情况进行自查与考核，并按季度将检查情况报市社会保险机构；（三）使用符合处方管理办法规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等；（四）社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存两年以上；（五）按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息；（六）实行门诊和住院费用清单制； （七）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供社会医疗保险支付范围以外的医疗服务时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可收费；（八）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合；（九）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人；（十）新开展的诊疗项目按深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内；市社会保险机构对不符合医疗保险规定的费用不予支付，已经支付的费用予以追回；（十一）严格执行深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书各项条款。第十四条定点医疗机构的资格和服务协议有效期不超过两年。定点医疗机构可在社会保险定点医疗机构协议期满前两个月内向市社会保险机构提出续签申请；逾期不提出申请的，市社会保险机构可不予续签。第十五条经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、执业地址以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起30个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理变更登记手续。定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市社会保险机构自发现之日起停止其医疗保险费用结算，并责令限期整改；逾期不整改的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。第十六条定点医疗机构在为参保人提供医疗服务的过程中发生下列情形之一的，由市社会保险机构按协议处理：（一）处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；（二）未核验社会保障卡，致使使用非本人社会保障卡的人员享受医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的；（三）将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的；（四）为参保人提供医疗服务时，超范围记账的；（五）违反物价政策及深圳市物价标准，不按物价部门规定收费标准收费的；（六）将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂名住院、分段计账、病历内容与实际情况不相符等方式任意延长参保人住院时间的；（七）电脑录入的基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，录入数据与实际费用不相符的；（八）利用电脑系统盗用他人社会保险信息，将医疗费用记入他人名下的；（九）销售假药、劣药的；（十）虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；（十一）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医疗保险记账的；（十二）将全部或部分医疗保险基金支付范围的项目改为承包、转包或独立经营核算等方式的；（十三）在广告中将社会医疗保险定点医院与其他自费项目同时刊登，误导医疗保险参保人的；（十四）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。第十七条市社会保险机构可与定点医疗机构签订协议对定点医疗机构发生的违规行为采取以下方式处理：（一）追回违规金额并扣下违约金；（二）对违规的定点医疗机构或部门，视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度，分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理；（三）对被取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格；（四）不予续签定点医疗机构服务协议。第十九条市社会保险机构应加强对定点医疗机构的监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合进行监督检查。检查方式有常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事中检查、事后检查等。同