四平市基本公共卫生服务均统化报表.doc

表1四平市基本公共卫生服务均等化( )月报表(1) 县（市）区卫生局（盖章） 填表日期： 年 月 日序号机构名称居民健康档案老年保健家庭医生签约服务户数健康教育预防接种新建规范档案数累计规范居民档案数其中计算机管理规范档案更新免费健康体检人数新建档人数管理人数累计建档人数健教讲座次数主题宣传活动次数健康教育咨询人次数健教宣传栏发放资料份数健康教育人次数应建立预防接种人数已建立预防接种人数规划疫苗接种人次强化疫苗接种人次二类疫苗接种人次报告及协助异常反应次数人数人次数个数更新次数123456789101112131415161718192021222324合计注 填表单位：社区卫生服务中心（指省级验收合格的社区卫生服务中心）；乡镇卫生院。填表人： 填表人联系电话： 主管局长： （签字）四平市基本公共卫生服务均等化( )月报表(2) 县（市）区卫生局（盖章） 填表日期： 年 月 日序号机构名称妇幼保健慢病管理精神病传染病防治农民工累计慢病管理人数高血压糖尿病其他服务人次0-3管理人数系统管理人数新生儿访视人数孕产妇系管人数早孕建册数产前管理人数产后访视人数首诊测血压人数登记建档人数规范化管理人数服务人次登记建档人数规范化管理人数服务人次登记建档人数规范化管理人数服务人次登记传染病人数传染病报告例数现场疫点参与处理数艾滋管理人数结核管理人数建档人数体检人数2526272829303132333435363738394041424344454647484950合计注 填表单位：社区卫生服务中心（指省级验收合格的社区卫生服务中心）；乡镇卫生院。填表人： 填表人联系电话： 主管局长： （签字） 表2 四平市基本公共卫生均等化基本医疗服务情况( )月报表 县（市）区卫生局（盖章） 填表日期： 年 月 日序号机构名称基本药物服务量情况双向转诊民政医疗救助减免情况残疾人管理康复指导与训练人次数低保人员服务人次药品总数国药总数增补药品数药品销售门诊人次全科门诊人次门诊处方数出院人数留观人数家庭病床数出诊服务人 次数转出人次转入人次救助人数救助金额减免人次减免费用（元）残疾人管理人数残疾人服务人次总额国药中药123456789101112131415161718192021222324合计注 填表单位：社区卫生服务中心（指省级验收合格的社区卫生服务中心）；乡镇卫生院。填表人： 填表人联系电话： 主管局长： （签字）表3四平市基本公共卫生服务均等化机构财务情况( )月报表县（市）区卫生局（盖章） 填表日期： 年 月 序号机构名称财政补助收入（万元）业务收入(万元）其它收入（万元）财务支出（万元）合计公共卫生服务经费省以上其它补助财政专项补助其它补助总收入门诊收入住院收入合计公共卫生服务支出医疗支出药品支出在岗人员工资及社保离退休人员费用管理支出其他支出总收入医疗收入药品收入其中医保收入其中中医药收入总收入医疗收入药品收入其中中医药收入12345678910111213141516171819202122232425合计注 填表单位：社区卫生服务中心（指省级验收合格的社区卫生服务中心）；乡镇卫生院。填表人： 填表人联系电话： 主管局长： （签字） 表4四平市基本公共卫生服务中心国家建设项目( )月报表 县（市）区卫生局（盖章） 填表日期： 年 月 日序号机构名称独立法人机构建设性质（新建、改建、扩建）建设规模(平方米）总投金额(万元）建设地点开工时间到位资金（万元）已完成投资额（万元）工程形象进度合计国家专项基金省专项基金市专项基金县专项基金自筹 资金银行贷款其它1234567891011121314151617合计注 填表单位：社区卫生服务中心（指省级验收合格的社区卫生服务中心）；乡镇卫生院。填表人： 填表人联系电话： 主管局长： （签字） 表5四平市基本公共卫生服务均等化机构基本信息报表 县（市）区卫生局（盖章） 填表日期： 年 月 日序号机构名称下设服务站服务人口数特殊服务人口数实行基本药物制度实行聘用制中心数政府批准实施绩效工资中心数纳入医保定点机构数双向转诊大医院坐诊住院床位观察床位职工医保居民医保新农合其它户籍人口数户数暂住人口60岁以上0-36个月活产低保残疾精神病中心数站数门诊住院门诊住院12345678910111213141516171819202122232425合计注 1、填表单位：社区卫生服务中心（指省级验收合格的社区卫生服务中心）；乡镇卫生院。2、本表为半年报表，各县（市、区)于4月5日、10月5日前上报至市社区卫生管理中心 填表人： 填表人联系电话： 主管局长： （签字） 表6四平市基本公共卫生服务人力资源情况报表 县（市）区卫生局（盖章） 填表日期： 年 月 日序号机构名称机构总人数在岗人数其中外聘人员编制核定人数卫生技术人员人员培训人数当年招聘执业医师数财政补助占工资%总数医生护士总数临床医师防保人员护士全科规范医师全科岗位医师全科转岗全科护士培训全科中级继续教育总数其中中医总数公卫医师总数社区护士累计统计时段内累计统计时段内人数培训课时12345678910111213141516171819202122232425合计注 1、填表单位：社区卫生服务中心（指省级验收合格的社区卫生服务中心）；乡镇卫生院。2、本表为半年报表，各县（市、区)于4月5日、10月5日前上报至市社区卫生管理中心 填表人： 填表人联系电话： 主管局长： （签字）表7四平市基本公共卫生服务均等化 ( )月报表 县（市）区卫生局（盖章） 填表日期： 年 月 日序号机构、名称法人姓名执业人员情况（人）编制情况收入情况（元）支出情况（元）药品零差价情况（元）全科医生专科医生护士公卫医生药剂人员管理人数其它合计核定编制数实际人数公卫专项拨款医疗药品其它合计医疗药品公卫人均工资/月管理其它合计购药种类购药金额销药种类销药金额注：填表单位：乡镇卫生院填表人及电话： 主管局长签字： 表8四平市村卫生机构基本情况调查表 县（市）区卫生局（盖章） 填表日期： 年